logo
  1. Hlavná
  2. Vaskulitída

Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza je zriedkavé autoimunitné zápalové ochorenie. Rozvíja sa rýchlo a vyznačuje sa ťažkými formami. Nemá sexuálny rys. Môže začať u ľudí v každom veku, ale častejšie si vyberá mladých a stredných častí populácie.

Choroba je málo skúmaná vedci, ktorí nemôžu dať presnú odpoveď na rad základných otázok.

Čo je Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza je patológia spojená s produkciou auto-agresívnych protilátok, ktoré infikujú zdravé bunky, ničia tkanivá a spôsobujú zápal.

Nazýva sa tiež - granulomatóza s polyangiitídou. Náhle príde a rozvíja sa veľmi rýchlo.

Počiatočným miestom dislokácie granulómov sú kapiláry, artérie a arterioly. V budúcnosti sa zápalový proces rýchlo rozvíja na mäkkých tkanivách.

Ovplyvňuje stredné a malé cievy, vedie k zápalu horných a dolných dýchacích ciest, zachytáva oči a uši, potom obličky a pľúca.

Granule môžu dosahovať veľké veľkosti, nazývajú sa obrovské vírusy.

Mikrokernové bunky, veľkosti baktérií, ktoré sú viditeľné aj pod svetelným mikroskopom, pozostávajú z malých granúl.

Pri rozpade sa bunka rozpadá do množstva granúl, ktoré tvoria krvácajúce dutiny, čo vedie k zápalu a krvácaniu.

Zdravé tkanivá nie sú schopné odolávať agresívnemu vírusu. Z tohto dôvodu choroba postupuje rýchlosťou blesku.

Nepriama liečba vedie k smrti v krátkodobom horizonte.

dôvody

Táto patológia nie je vedcom úplne pochopená. Choroba má genetickú predispozíciu a je prenášaná pozdĺž genetickej línie.

Lekári určujú niekoľko faktorov rozvoja:

  1. Po ťažkých vírusových infekciách. Najmä - stafylokoky, hepatitída B a C, infekcie dýchacích ciest, po zápalových procesoch pľúc.
  2. Po dlhodobom používaní antibakteriálnych alebo hormonálnych liekov.
  3. U človeka s vírusovou imunodeficienciou.

Odborníci sa domnievajú, že malígna vaskulitída môže byť spôsobená alergickými príznakmi.

V krvi sa produkuje veľké množstvo autoprotilátok, ktoré sú spúšťané antigénom. Ovplyvňujú tvorbu proteínov v krvných protilátkach proti natívnym neutrofilom.

Počas výplachu priedušiek sa v tekutine zistila veľká akumulácia neutrofilov. Čo dáva vedcom naznačiť, že choroba bola vyvolaná alergickými reakciami.

V iných patológiách s podobnými príznakmi sa v tekutine nachádzajú iba lymfocyty.

Rizikové skupiny

Granulomatóza s polyangiitídou často postihuje mladých mužov alebo mužov v strednom veku. Ľudia vo veku od 30 do 50 rokov sú ohrození.

U detí a starších osôb je extrémne zriedkavé.

Toto je zriedkavé ochorenie, ktoré postihuje troch ľudí v milióne. Ale za posledných 25 rokov sa výskyt zvýšil štvornásobne.

tvar

Wegenerova granulomatóza je chronická integratívna vaskulitída, ktorá je spôsobená tvorbou granúl v stenách ciev. Z tohto dôvodu, Wegenerova choroba, vedci nazývajú malígnu vaskulitídu.

Choroba je rozdelená do dvoch štádií:

  1. Miestna forma.
  2. Zovšeobecnený formulár.

V období lokálneho štádia sú postihnuté otorinolaryngologické orgány - orgány zraku, sluchu a ústnej dutiny:

Sluchové trubice sú zapálené. Pacienti sa sťažujú na ostrú bolesť v uchu a stratu sluchu. Vestibulárny aparát je tiež narušený, čo sa prejavuje stratou rovnováhy, závratmi.

Pacienti trpia silným výtokom z nosa s hnisavým výtokom a krvácaním. Objavujú sa vredy a erózia v nose.

Zasiahnuté sú zásuvky na oči. Vyvíja sa konjunktivitída, ulcerácie na rohovke, zhoršené videnie, zníženie očných viečok, infekcia slzného kanála.

Zápalový proces priedušiek a priedušnice. Ťažké dýchanie. Hlas sa zmení.

Bolesť svalov a kĺbov, hoci sa nezistili charakteristické znaky artritídy (nádory a začervenanie).

Generalizovaná forma sa považuje za druhú fázu vývoja malígnej vaskulitídy. Pre všetky vyššie uvedené príznaky sa pridávajú ochorenia pľúc a obličiek:

  • pľúcna granulomatózna vaskulitída;
  • glomerulonefritis;

U 60% pacientov dochádza k poškodeniu pľúc. Je tu silný kašeľ, vykašliavanie krvi, dýchavičnosť. V pokročilých štádiách všetko končí pulmonálnym krvácaním.

Pri zlyhaní obličiek, ktoré sa pozoruje u 75% pacientov, sa objaví bolesť v dolnej časti chrbta, močenie je obtiažne, tvár sa stáva opuchnutá, vyvíja sa nevoľnosť a vracanie. V obličkách sa tvoria granulomy, ktoré pri rozpade vytvárajú krvácajúce dutiny.

U 40% pacientov sa vyvíja kožná vaskulitída, na tele sa vyskytujú pľuzgierovité erupcie, častejšie sú postihnuté lakte. Vyvolávajú sa ulcerózne formácie, krvácanie v nechtovej kožičke.

Pri 15% - ovplyvňuje povrchovú nervovú štruktúru. V 8% prípadov príznaky meningitídy.

Prečo je to nebezpečné

Wegenerova granulomatóza je nebezpečná choroba.

S progresiou ochorenia môže dôjsť ku kolapsu lícnych kostí, perforácii nosovej priehradky, hemoptýze. Komplikácie vedú k slepote a hluchote. Porážka hrtana a hlasiviek. Vývoj zlyhania obličiek, poškodenie pľúc.

Ak budete patológiu ignorovať - ​​predpovede môžu byť najnepriaznivejšie. U 80% pacientov s Wegenerovým vírusom nastáva smrť za 6-12 mesiacov.

S včasnou diagnózou as použitím liečby drogami možno pozitívne výsledky pozorovať po dvoch rokoch, v zriedkavých prípadoch po štyroch.

príznaky

Počiatočné príznaky zápalového procesu: slabosť tela, nechutenstvo, rýchly úbytok hmotnosti. Potom začne horúčka, poškodenie kĺbov, bolesť svalov, horúčka.

Symptomatológia je podobná ARVI a trvá približne tri týždne. Po tom:

  1. Poškodenie očí, zápal očnej buľvy. Môže spôsobiť slepotu.
  2. Je tu silný výtok z nosa s hnisavým výbojom. Ďalej, deformácia prepážky a tvar nosa.
  3. Zápalový proces ovplyvňuje ústnu dutinu, vyvoláva ulceróznu stomatitídu.
  4. Poškodené sú čeľustné dutiny, sluchové trubice a hrtan.
  5. Dermálna vaskulitída sa vyvíja s vredmi a léziami nervovej štruktúry. Spôsobuje paralýzu, slabú citlivosť, cievnu dystóniu.
  6. Pľúca sú postihnuté, dochádza k tvorbe granulómov, ktoré sa rozpadajú a vytvárajú krvácajúce dutiny, ktoré spôsobujú vykašliavanie krvi.
  7. Nachádza sa v obličkách, ničí tkanivo a rýchlo sa rozvíja. Vyvoláva zlyhanie obličiek.

Vzhľadom na podobnosť príznakov s inými ochoreniami je Wegenerova granulomatóza diagnostikovaná v neskorších štádiách vývoja, keď dochádza k poškodeniu pľúcneho tkaniva a obličiek.

Kedy a ktorý lekár by mal byť konzultovaný

Počiatočné prejavy vaskulitídy sú veľmi podobné respiračným infekciám. Preto celkový stav pacienta a symptómy určuje ošetrujúci lekár - terapeut.

Keď sa zistia ďalšie faktory, ide o špecializovanejších špecialistov - ORL lekára, dermatológa, reumatológa, očného lekára.

Angiológ - vysoko špecializovaný lekár pre vaskulárne a lymfatické ochorenia.

Len komplexný znalecký posudok môže poskytnúť celkový obraz a urobiť správnu diagnózu.

diagnostika

Diagnóza sa vykonáva pomocou laboratórnych testov, röntgenového zariadenia a biopsie.

Miestna forma patológie je veľmi podobná vírusovej infekcii, napríklad chrípke.

Z tohto dôvodu nie je ľahké identifikovať prítomnosť takejto choroby v skorých štádiách.

Spočiatku sa vyhodnotí celková podmienka:

  1. Vyšetrenie hrdla, uší a nosa.
  2. Meranie telesnej teploty.
  3. Detekcia vredov na tele.
  4. Palpácia všetkých kĺbov, lymfatických uzlín, brucha a obličiek.

Diagnostika Wegenerovej choroby sa častejšie vykonáva s výnimkou iných chorôb s podobnými príznakmi.

Vyžaduje sa laboratórny krvný test:

  • koagulácia;
  • biochemická analýza;
  • imunologichesky;
  • molekulárne biologické štúdium krvi.

Budete tiež potrebovať laboratórny test moču.

Bakteriologické vyšetrenie hlienu hrtanu.

Ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov je určené všetkým pacientom.

Niekedy predpisujú echokardiografiu, elektrokardiografiu, tomografiu a angiografiu.

Liečebná taktika

Pri diagnostike vaskulitídy je potrebné čo najskôr pokračovať v liečbe.

Najprv predpísané hormonálne lieky: prednizón alebo dexametazón.

Užívajú sa v kombinácii s liekmi predpísanými pre malígne nádory a autoimunitné patológie zo skupiny cytostatík.

Tieto zahŕňajú azatioprin alebo cyklofosfamid.

Lieky sa predpisujú vo veľkých dávkach a dlhodobo.

Pri diagnostike zlyhania obličiek sa vykonáva terapia na umelé filtrovanie krvi.

V prípade vnútorného krvácania je nutný neodkladný chirurgický zákrok.

Granulomatózna vaskulitída sa lieči liekmi, ktoré majú veľké množstvo vedľajších účinkov a kontraindikácií.

Z tohto dôvodu sú lieky na predpisovanie liekov a ich dávkovanie prísne kontraindikované.

Prevencia a prognóza

S dodržiavaním základných pravidiel je možné vyhnúť sa tejto nebezpečnej patológii.

  • každoročné lekárske vyšetrenie;
  • očkovanie proti sezónnej chrípke;
  • včasná liečba akútnych respiračných vírusových infekcií;
  • posilnenie imunity;
  • temperovanie.

Čím skôr sa diagnóza vykoná a predpíše sa liečba, tým väčšia je šanca dosiahnuť remisiu a zlepšiť kvalitu života.

Je nevyhnutný neustály dohľad zo strany špecialistov, dispenzarizácia, odoberanie liečiv.

V súčasnosti nie sú lekári schopní nájsť prostriedky na boj proti Wegenerovej granulomatóze. Ale vďaka moderným drogám je možné predĺžiť život pacienta trpiaceho touto strašnou chorobou.

Čo je Wegenerova granulomatóza

Jednou z najčastejších autoimunitných chorôb je Wegenerova granulomatóza, ochorenie, pri ktorom sa vyvíja silný zápalový proces, ktorý ovplyvňuje steny ciev a kapilár.

Táto patológia je podtypom systémovej nekrotickej vaskulitídy, ktorá v 70% prípadov postihuje mäkké tkanivá a kapiláry horných dýchacích ciest. Nebezpečenstvo ochorenia spočíva v tom, že sa objavuje pomerne náhle a rýchlo sa vyvíja, pričom pokračuje v ťažkej forme.

Wegenerov syndróm je častejší u ľudí vo veku 30 až 45 rokov. Ak sa choroba zistí v pokročilom štádiu, ďalšia prognóza bude mimoriadne nepriaznivá.

Charakteristická patológia

Wegenerova choroba - čo to je? Ide o ochorenie, ktorého hlavnou vlastnosťou je tvorba granulómov rôznych priemerov v tkanivách kapilár a krvných ciev, ako aj blízkych štruktúr pľúc a iných vnútorných orgánov.

Lézia nie je infekčná a nie je prenášaná fyzickým kontaktom. Choroba bola pomenovaná na počesť nemeckého lekára Friedricha Wegenera, ktorý ju izoloval od vaskulitídy a odkázal na samostatný typ.

Ako ukazuje lekárska prax, ochorenie je mimoriadne zriedkavé, viac ako 25 ľudí z 1 000 000 ho diagnostikuje a takmer nikdy sa nevyskytuje u detí.

Presný etiologický obraz ochorenia stále neexistuje, ale väčšina vedúcich lekárov sa domnieva, že riziko vzniku lézie existuje v:

  • imunokompromitovaní ľudia;
  • občania, ktorí zneužívajú alkohol a fajčia;
  • pacientov s onkologickými patológiami;
  • ľudí, ktorí neustále zažívajú stres a napätie.

Vzhľadom na to, že ochorenie v počiatočných štádiách nemá takmer žiadne príznaky, väčšina pacientov si nie je vedomá jeho prítomnosti, kvôli čomu je patológia zistená v neskorších štádiách.

Hlavné vlastnosti

Symptómy ochorenia sa výrazne líšia v závislosti od miesta zápalového procesu a štádia. V počiatočných štádiách sa ochorenie môže podobať bežnému nachladnutiu alebo akútnemu respiračnému ochoreniu sprevádzanému nasledujúcimi príznakmi:

  • všeobecná slabosť;
  • zvýšená únava;
  • strata chuti do jedla;
  • horúčka;
  • otitis media;
  • svalová slabosť a časté bolesti hlavy;
  • rýchly úbytok hmotnosti.

Takýto stav môže byť pozorovaný po dlhú dobu, zatiaľ čo antivírusové činidlá neprinesú pacientovi úľavu.

Vo väčšine prípadov ochorenie pokračuje do štádia 2 v priebehu 1-1,5 mesiaca. V tomto štádiu sa pridajú špecifickejšie symptómy, ktoré sa líšia v závislosti od umiestnenia lézie.

Miesta možnej lokalizácie

Keď ochorenie vstúpi do druhej fázy a zápalový proces sa zintenzívni, príznaky sa stanú výraznejšími. Známky patológie Wegenerovej granulomatózy sa líšia v závislosti od miesta zápalového procesu.

  • preťaženie, najčastejšie sa pozoruje len na jednej strane;
  • nadmerná suchosť nosovej sliznice;
  • výskyt slizníc krvi;
  • recidivujúce krvácanie z nosa (môže byť sprevádzané výtokom hnisu).

Mnohí pacienti si pletú príznaky s rinitídou. Rozdiel spočíva v tom, že pri odnímateľnej kôre rinitídy majú šedý odtieň a pri granulomatóze - hnedej.

Ak sa nelieči, začnú sa tvoriť vredy na sliznici nosa. Ak erózia začne rásť, môže vyvolať miernu zmenu tvaru nosa.

Odstráňte tieto nežiaduce účinky len pomocou plastickej chirurgie.

Vizuálne prístroje

Tento typ lézie sa považuje za jednu z najčastejších, s nasledujúcimi príznakmi:

  • nepohodlie a ťažkosti pri otváraní očí;
  • precitlivenosť na svetlo;
  • rozmazané videnie;
  • trhanie.

Ako dobre bude ochorenie reagovať na liečbu závisí od toho, čo je ovplyvnené nekrózou - sklérou, svalovým tkanivom alebo rohovkou.

Krk a hrtan

Tvorba granulómov v hrtane sa pozoruje len u 8% pacientov. Porážku sprevádzajú tieto príznaky:

  • nepohodlie a bolesť pri prehĺtaní;
  • pocit prítomnosti cudzieho tela;
  • nadmerné slinenie;
  • vzhľad nosových dvojčiat;
  • udusenia.

Počas diagnostiky na sliznici hrtanu je možné pozorovať pahorky, ktoré sa často premieňajú na vredy. Keď sa tieto rany zahojia, jazvy, ktoré sa objavia, utiahnu tkanivo, čo môže spôsobiť jeho deformáciu.

Orgány vypočutia

Granulomatóza sa v tejto oblasti vyskytuje u 30% pacientov. Kľúčové vlastnosti:

  • Bolesť ucha;
  • poškodenie sluchu;
  • sklon k výskytu hnisavej otitídy.

Ak zápalový proces ovplyvňuje pľúca, u pacienta sa vyvinie kašeľ s oddelením krvi a hnisu a v oblasti hrudníka môžu byť prítomné neustále bolestivé pocity.

obličky

Ako ukazuje prax, Wegenerova granulomatóza najčastejšie vedie k smrti práve v prípade poškodenia obličiek. V neprítomnosti včasnej liečby začne zlyhanie orgánov rýchlo napredovať a vytvorí sa glomerulová forma.

Pri tomto type ochorenia sa pacienti sťažujú na nasledujúce príznaky:

  • zvýšený krvný tlak;
  • prudké zhoršenie chuti do jedla;
  • častá nevoľnosť a vracanie;
  • ťažkosti s močením;
  • prítomnosť krvi v moči.

Odborníci tvrdia, že obličková granulomatóza je najbežnejšou formou patológie, diagnostikuje sa u približne 50% pacientov.

Klasifikácia a stupne

V medzinárodnej medicíne sa rozpoznávajú 3 formy ochorenia, ktoré sa líšia v závislosti od oblasti, ktorá je ovplyvnená zápalovým procesom:

  1. Miestne. Lézia je lokalizovaná v hornom dýchacom trakte, môžu byť ovplyvnené orgány sluchu alebo zraku.
  2. Organic. Tie isté orgány sú zapojené do procesu ako v lokálnej forme, ale zápal sa šíri aj do pľúc.
  3. Zovšeobecňovať. Lézia postihuje všetky vyššie uvedené orgány a obličky.

Wegenerova granulomatóza môže mať 4 štádiá:

  • I. V profesionálnom jazyku sa táto forma často nazýva granulomatózno-nekrotická vaskulitída. V tomto štádiu sú u pacientov diagnostikovaní hnisavý-nekrotický rinosinusitída a laryngitída. U mnohých pacientov dochádza k deformácii sliznice nosnej priehradky a obežných dráh;
  • Fáza II Často sa nazýva pľúcna vaskulitída, pretože lézia ovplyvňuje dýchací systém;
  • III. Deštruktívne zmeny sú lokalizované v hornom aj dolnom dýchacom trakte, postihujú obličky, gastrointestinálny trakt, žily a artérie;
  • Fáza IV. Lekári to nazývajú terminálom. V poslednom štádiu sa u pacienta objaví závažné zlyhanie srdca a obličiek. V tomto štádiu bude prognóza pre pacienta mimoriadne nepriaznivá, pretože riziko smrti je vysoké aj pri správnej terapii.

Táto klasifikácia granulomatózy je medzinárodná, dodržiava sa vo všetkých krajinách sveta.

Čo spôsobuje patológiu

Lekári stále nie sú schopní zistiť, čo spôsobuje ochorenie. Nie je možné určiť zdroj patológie ani pomocou moderného výskumu a testovania. Odborníci však tvrdia, že najčastejšie sa choroba zistí u pacientov, u ktorých sa vyskytli infekcie dýchacích ciest a zápalové lézie pľúc.

Možné komplikácie

U dospelých a detí sa granulomatóza prejavuje rovnakým spôsobom a vedie k vzniku takýchto komplikácií:

  • dlhodobé pľúcne krvácanie spôsobené ruptúrou krvných ciev;
  • upchatie slzných kanálov;
  • poškodenie sluchu a zraku v dôsledku proliferácie granulómov;
  • zápal spojiviek;
  • gangréna;
  • pretvorenie nosa;
  • laryngeálna stenóza;
  • komplikovaná forma pneumónie;
  • infarkt myokardu;
  • chlopňovú insuficienciu, koronárnu arteritídu;
  • chronického zlyhania obličiek.

Kedy navštíviť lekára

Vzhľadom na to, že príznaky granulomatózy sú rôznorodé, väčšina ľudí užíva ochorenie na bežné prechladnutie alebo iné lézie a nepovažuje za potrebné kontaktovať špecialistu. To všetko vedie k tomu, že choroba je zistená v neskorších štádiách, čo spôsobuje ťažkosti pri liečbe a nepriaznivo ovplyvňuje očakávanú dĺžku života.

Lekári varujú, že klinika by sa mala okamžite spojiť, ak má obavy z konštantného nádchu, sprevádzaného hnisavým výtokom a krvácaním. To je obzvlášť potrebné, ak sa človek cíti slabý a letargický.

Je lepšie dohodnúť si stretnutie nielen s terapeutom, ale aj s reumatológom a oftalmológom. V tomto prípade budú odborníci schopní identifikovať celkový klinický obraz a vybrať optimálny liečebný režim.

Diagnostické metódy

Ak je pacient podozrivý z porážky, nie sú predpísané len testy a inštrumentálne vyšetrenia, ale aj diferenciálna diagnostika (definícia ochorenia na základe symptómov).

Diagnostika najčastejšie zahŕňa nasledujúce kroky:

  • úplný krvný obraz;
  • biochémie;
  • výskum moču;
  • RTG hrudníka, ktorý pomáha identifikovať infiltráty a identifikovať deštruktívne zmeny v tkanivách;
  • biopsia, ktorá je považovaná za najinformatívnejšiu, pretože v jej priebehu môžete identifikovať spoľahlivé známky granulomatózy.

Spôsob úpravy

V závislosti od toho, aký typ patológie bol u pacienta nájdený, je zvolená taktika riešenia tejto choroby. Hlavnými cieľmi liečby je dosiahnuť a ďalej udržiavať remisiu.

V súčasnosti je na odstránenie tohto ochorenia predpísaná iba liečba liekmi z nasledujúcich farmaceutických kategórií:

  • Kortikosteroidy. Hormóny môžu v počiatočnom štádiu znížiť ochrannú reakciu imunity. Najúčinnejšími prostriedkami tejto skupiny sú Prednizolón a metylprednizolón.
  • Imunosupresíva (azatioprín, metotrexát).
  • Antitsitokiny.
  • Antibiotiká (predpísané na prevenciu infekčných komplikácií).
  • Imunoglobulíny (predpísané v prípade relapsu).

Dávkovanie a trvanie liečby závisí od diagnózy, vo väčšine prípadov trvá od 3 do 6 mesiacov.

Predpovede a preventívne opatrenia

Ďalšia prognóza pre pacienta závisí od toho, ako sa liečba začala a ako presne sa dodržiavali klinické smernice.

Ak by bolo ochorenie diagnostikované neskoro a mal čas na komplikácie, bolo by ťažké reagovať na liečbu a nepriaznivo ovplyvniť kvalitu života pacienta, čo platí najmä vtedy, keď lézia ovplyvňuje sluchové a zrakové orgány.

Aby sa zabránilo rozvoju granulomatózy, je potrebné sledovať ich zdravie a posilniť imunitný systém, s výskytom pochybných príznakov okamžite vyhľadať odbornú pomoc. Špecifické preventívne opatrenia neexistujú, pretože etiológia lézie ešte nebola študovaná.

Wegenerova granulomatóza je mimoriadne nebezpečná choroba, ktorá môže viesť k najhorším následkom. V záujme zachovania zdravia a života je v prípade prvých príznakov potrebné okamžite kontaktovať lekárov.

Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza je systémová granulomatózno-nekrotická vaskulitída obrovských buniek, ktorá spočiatku postihuje horné a dolné dýchacie cesty a neskôr - obličky.

Neexistujú spoľahlivé štatistiky o výskyte a prevalencii Wegenerovej granulomatózy. Ochorenie je častejšie u mužov mladého a stredného veku, takmer nikdy sa nevyskytuje v detstve.

Príčiny a rizikové faktory

Presné príčiny Wegenerovej granulomatózy nie sú známe. Vzhľadom na to, že imunitné komplexy sú detegované v krvi danej choroby, označuje sa ako autoimunitné patológie. Choroba sa pravdepodobne vyvíja v dôsledku chyby imunitného systému, v dôsledku čoho sú tkanivá cievnych stien vnímané imunitným systémom ako cudzie a podliehajú deštrukcii. K tomu môžu viesť rôzne zápalové procesy, vrátane infekčných.

Imunitný systém, definujúci vlastné tkanivo ako cudzie, produkuje protilátky proti nemu. Protilátky poškodzujú steny krvných ciev, čo vedie k tvorbe oblastí zápalu, to znamená granulomov. Granuly sa postupne zväčšujú a uzatvárajú lúmen cievy. V dôsledku toho sa ruší zásobovanie tkanív krvou, procesy respirácie tkanív a metabolizmus.

Formy ochorenia

V závislosti od rozsahu šírenia patologických zmien existujú dve formy Wegenerovej granulomatózy:

  • lokalizované. Horná časť dýchacieho ústrojenstva je ovplyvnená hlavne chrapotom, častými krvácaniami z nosa, tvorbou krvavých kôrov v nosnej dutine, pretrvávajúcou rinitídou;
  • zovšeobecniť. Charakterizované rozsiahlymi systémovými prejavmi (horúčka, abscesná pneumónia, bolesť kĺbov a svalov, zvýšené príznaky renálneho, kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania).

Štádium ochorenia

V klinickom obraze Wegenerovej granulomatózy sa rozlišuje niekoľko štádií:

  1. Rinogénna granulomatóza (granulomatózno-nekrotická vaskulitída). Vzniká ulcerózna-nekrotická alebo hnisavá-nekrotická rinosinusitída, nazofaryngitída, laryngitída, deštruktívne zmeny orbity a nosného septa.
  2. Pľúcna granulomatóza. Patologický proces zachytáva pľúcne tkanivo.
  3. Generalizovaná granulomatóza. Postihnuté sú dolné časti dýchacieho ústrojenstva, kardiovaskulárny systém, orgány tráviaceho traktu a obličky.
  4. Terminálna granulomatóza. Vyvíja sa renálna a (alebo) pľúcna insuficiencia. Letálny výsledok nastane do jedného roka od okamihu prechodu ochorenia do terminálneho štádia.

Symptómy Wegenerovej granulomatózy

Bežné príznaky Wegenerovej granulomatózy zahŕňajú:

  • horúčka s triaškou;
  • silná slabosť;
  • hyperhidróza (nadmerné potenie);
  • bolesti v kĺboch ​​a svaloch;
  • úbytok hmotnosti.

U 90% pacientov sa Wegenerova granulomatóza prejavuje v léziách horných dýchacích ciest. Vznikla chronická rinitída, odolná voči terapii, ktorá je sprevádzaná hnisavým krvavým výbojom. Na sliznici nosnej dutiny sa vytvorili vredy. Postupne sa zväčšujú a vedú k perforácii nosovej priehradky, deformácii nosa v sedlovom tvare. Prítomnosť granulomatózno-nekrotických zmien sa deteguje aj v dutinách paranazálnych dutín, vonkajších zvukových pasážach, priedušnici, hrtane a ústnej dutine.

U 2/3 pacientov je ochorenie sprevádzané tvorbou deštruktívnych dutín v pľúcach, pretrvávajúceho kašľa, hemoptýzy.

Zapojenie renálnych ciev do patologického procesu vedie k rozvoju glomerulonefritídy a neskoršiemu zlyhaniu obličiek.

Kožné symptómy Wegenerovej granulomatózy spočívajú vo výskyte hemoragickej vyrážky, ktorej prvky sú náchylné na nekrotizáciu.

Môžu byť ovplyvnené aj oči, nervový systém, myokard a koronárne artérie.

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy

Ak je podozrenie na Wegenerovu granulomatózu, vykoná sa inštrumentálne a laboratórne vyšetrenie:

  • úplný krvný obraz (trombocytóza, zrýchlená ESR, normochromická anémia);
  • analýza moču (detegovaná mikrohematuria, proteinúria);
  • biochemický krvný test (na zvýšenie haptoglobínu, seromukoidu, fibrínu, močoviny, kreatinínu, y-globulínu);
  • rádiografia pľúc (na pleurálnom výpotku, rozpadových dutinách, infiltrátoch);
  • imunodiagnostika (zníženie hladiny komplementu, prítomnosť antineutrofilných protilátok, antigénov triedy HLA - B8, B7, DR2 a DQW7).

V prípade potreby sa na diagnostiku Wegenerovej granulomatózy používajú iné metódy: napríklad počítačová tomografia alebo biopsia horných dýchacích ciest, po ktorej nasleduje histologická analýza.

Wegenerova granulomatóza je častejšie pozorovaná u mužov mladého a stredného veku, takmer nikdy sa nevyskytuje v detstve.

Liečba Wegenerovej granulomatózy

Hlavnou liečbou Wegenerovej granulomatózy je imunosupresívna liečba, ktorá sa uskutočňuje kombináciou cyklofosfamidu a prednizolónu. Keď sa stav pacienta zlepšuje, ich dávkovanie sa postupne znižuje až na úplné zrušenie. Potom je pacientovi predpísaný metotrexát na dlhý priebeh (1,5-2 roky).

Pri liečbe generalizovanej formy Wegenerovej granulomatózy sa používajú metódy mimotvornej hemokorekcie:

  • mimotelová farmakoterapia;
  • kaskádová filtrácia plazmy;
  • výmena plazmy;
  • krioaferez.

Možné komplikácie a následky

Progresívny priebeh Wegenerovej granulomatózy môže byť komplikovaný:

  • hemoptysis;
  • hluchota;
  • zničenie kostí lebky tváre;
  • gangréna nôh;
  • tvorba oblastí nekrózy v pľúcnom parenchýme;
  • sekundárne infekcie na pozadí imunosupresívnej liečby;
  • zlyhanie obličiek.
U 90% pacientov sa Wegenerova granulomatóza prejavuje v léziách horných dýchacích ciest.

Prognóza Wegenerovej granulomatózy

Prognóza Wegenerovej granulomatózy v neprítomnosti adekvátnej a včasnej liečby je mimoriadne nepriaznivá. Viac ako 90% pacientov zomrie v prvých dvoch rokoch od času diagnózy.

Na pozadí imunosupresívnej liečby 85% pacientov vykazuje významné zlepšenie, u 75% pacientov ochorenie prechádza do remisie. Vo viac ako polovici prípadov trvá remisia približne rok, po ktorom dochádza k exacerbácii.

U 13% pacientov je ochorenie rezistentné na prebiehajúcu imunosupresívnu liečbu a priebežne sa líši.

prevencia

Vzhľadom na to, že presná príčina Wegenerovej granulomatózy nie je známa, opatrenia na jej prevenciu neboli vyvinuté.

Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza je systémová nekrotická vaskulitída malých žíl a artérií s tvorbou granulómov v cievnych stenách a okolitých tkanivách dýchacích ciest, obličiek a ďalších orgánov. Wegenerova granulomatóza je charakterizovaná ulceróznou-nekrotizujúcou rinitídou, zmenami v hrtane, paranazálnych dutinách, infiltráciou pľúcneho tkaniva s dezintegráciou, rýchlo progresívnou glomerulonefritídou, polymorfnými léziami na koži, polyartralgiou. Diagnóza je založená na hodnotení klinických, laboratórnych, rádiologických údajov, výsledkov biopsie. Pri Wegenerovej granulomatóze je indikovaná hormonálna a cytostatická liečba; prognóza ochorenia v generalizovanej forme je nepriaznivá.

Wegenerova granulomatóza

Výskyt Wegenerovej granulomatózy je rovnako bežný u mužov a žien vo vekovej skupine približne 40 rokov.

klasifikácia

Vzhľadom na výskyt patologických zmien sa môže Wegenerova granulomatóza vyskytnúť v lokalizovanej alebo generalizovanej forme.

Pri vývoji Wegenerovej granulomatózy sa rozlišujú 4 progresívne štádiá. Prvé štádium granulomatózno-nekrotickej vaskulitídy alebo rinogénnej granulomatózy prebieha na klinike hnisavej-nekrotickej alebo ulcerózno-nekrotickej rinosinusitídy, laryngitídy, nazofaryngitídy, deštruktívnych zmien kostry kostnej chrupavky nosnej priehradky a orbity. V ďalšom štádiu (pľúcnom) sa pľúcny parenchým zúčastňuje patologického procesu. V tretej fáze sa generalizované lézie vyvíjajú so záujmom dolných dýchacích ciest, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému a obličiek. Posledné, terminálne štádium Wegenerovej granulomatózy je charakterizované pľúcnym alebo renálnym zlyhaním, ktoré vedie k smrti pacienta v nasledujúcom roku od začiatku jeho vývoja.

príznaky

Medzi všeobecné príznaky Wegenerovej granulomatózy patrí horúčka, zimnica, potenie, slabosť, úbytok hmotnosti, myalgia, artralgia, artritída. Hlavným prejavom ochorenia, ktoré sa vyskytuje u 90% pacientov, je porážka horných dýchacích ciest. Pre kliniku je Wegenerovou granulomatózou typicky perzistujúca rinitída, hnisavý hemoragický nosný výtok, ulcerácia slizníc až po perforáciu nosovej priehradky, sedlovitá deformácia nosa. Granulomatózno-nekrotické zmeny sa vyvíjajú aj v ústnej dutine, hrtane, priedušnici, zvukovodoch, paranazálnych dutinách.

U 75% pacientov s Wegenerovou granulomatózou sa zistili infiltratívne zmeny v pľúcnom tkanive, deštruktívne dutiny v pľúcach, kašeľ s hemoptýzou, čo naznačuje vývoj pleurie, pleurálny výpotok. Renálne postihnutie sa prejavuje vývojom glomerulonefritídy s hematuriou, proteinúriou a poruchami vylučovacej funkcie. Rýchlo progresívny priebeh glomerulonefritídy s Wegenerovou granulomatózou vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek. Zmeny v koži sa prejavujú hemoragickou vyrážkou, po ktorej nasleduje nekrotizácia prvkov.

Poškodenie zrakových orgánov zahŕňa rozvoj episkleritídy (zápal povrchových tkanív skléry), tvorbu orbitálnych granulómov, exoftalmov, ischémiu zrakového nervu s poškodením zrakovej funkcie až do jej úplnej straty. Keď Wegenerova granulomatóza ovplyvňuje nervový systém, koronárne artérie, myokard.

Lokalizovaná forma Wegenerovej granulomatózy sa vyskytuje s prevládajúcou léziou horných dýchacích ciest - perzistentným výtokom z nosa, ťažkosťami s nosným dýchaním, krvácaním z nosa, tvorbou krvavých kôrov v nosných priechodoch, chrapotom. Generalizovaná forma je charakterizovaná rôznymi systémovými prejavmi - horúčkou, bolesťou kĺbov a svalov, krvácaním, polymorfnou vyrážkou, paroxyzmálnym kašľom s krvavým hnisavým spútom, abscesnou pneumóniou, zvýšeným kardiopulmonálnym a renálnym zlyhaním.

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy

Súčasťou komplexu diagnostických postupov pre Wegenerovu granulomatózu je konzultácia s reumatológom, laboratórne testy, diagnostické operácie a röntgenové žiarenie. Klinická štúdia krvi odhalila normochromickú anémiu, zrýchlenú ESR, trombocytózu, analýzu moču - proteinúriu, mikrohematuriu. Biochemická analýza krvi je určená zvýšením y-globulínu, kreatinínu (pri renálnom syndróme), močoviny, fibrínu, seromukoidu, haptoglobínu. Imunologické markery Wegenerovej granulomatózy sú antigény HLA triedy: DQW7, DR2, B7, B8; prítomnosť antineutrofilných protilátok, zníženie hladiny komplementu.

Keď sú rôntgenové lúče pľúc v ich tkanive určené infiltráty, rozpad dutín, výpotok z pleury. Bronchoskopia sa vykonáva biopsiou sliznice horných dýchacích ciest. V štúdii bioptických vzoriek boli zistené morfologické príznaky granulomatózno-nekrotizujúcej vaskulitídy.

Liečba Wegenerovej granulomatózy

S obmedzenou a zovšeobecnenou formou Wegenerovej granulomatózy sa predpisuje imunosupresívna liečba cyklofosfamidom v kombinácii s prednizónom. Rýchlo progresívny priebeh alveolitídy alebo glomerulonefritídy je indikáciou pre kombinovanú pulznú terapiu s vysokými dávkami metylprednizolónu a cyklofosfamidu. Keď sa wegenerová granulomatóza dostane do štádia remisie, dávky cyklofosfamidu a prednizolónu sa postupne znižujú; dlhodobý (do 2 rokov) termín vymenovať metotrexát.

Zovšeobecnenie procesu pri Wegenerovej granulomatóze (hemoptýza, glomerulonefritída, prítomnosť protilátok proti neutrofilným leukocytom) vyžaduje extracorporálnu hemokorekciu - kryoferézu, plazmaferézu, kaskádovú filtráciu plazmy, mimotelovú farmakoterapiu. Pri liečbe rekurentnej Wegenerovej granulomatózy je účinná intravenózna imunoglobulínová terapia. Liečbu rituximabom možno použiť na predĺženie remisie. Stenózne zmeny hrtanu pri Wegenerovej granulomatóze vyžadujú uloženie tracheostómie a reanastomózy.

Komplikácie a prognóza

Priebeh a progresia Wegenerovej granulomatózy môže viesť k deštrukcii kostí tváre, hluchote z dôvodu pretrvávajúcej otitídy, vzniku nekrotických granulomov v pľúcnom tkanive, hemoptýze, trofických a gangrenóznych zmien chodidla, zlyhania obličiek, sekundárnych infekcií u pacientov užívajúcich imunosupresíva. V neprítomnosti terapie je prognóza Wegenerovej granulomatózy nepriaznivá: 93% pacientov umiera v období od 5 mesiacov do 2 rokov.

Lokálna forma Wegenerovej granulomatózy sa vyskytuje benignejšie. Vedenie imunosupresívnej terapie prispieva k zlepšeniu stavu u 90 a stabilnej remisii u 75% pacientov. Obdobie remisie v priemere trvá približne rok, po ktorom 50% pacientov pociťuje nové zhoršenie. Progresívny priebeh obmedzenej Wegenerovej granulomatózy je napriek imunosupresívnej liečbe zaznamenaný v 13% prípadov. Opatrenia na prevenciu Wegenerovej granulomatózy neboli vyvinuté.

Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza je závažné, rýchlo progresívne ochorenie ciev s prechodom na vnútorné orgány. Selektívne ovplyvňuje horné dýchacie cesty pacienta, pľúc, obličiek. Ďalšie názvy odrážajú podstatu patológie: malígny granulóm, nekrotická neinfekčná vaskulitída.

Choroba je pomerne zriedkavá, každý rok sa zistí 3-4 prípady na milión obyvateľov. Podľa štatistík je to častejšie u ľudí vo veku 40 - 55 rokov, ale 15% prípadov sú mladí ľudia do 19 rokov. U detí a starších osôb je extrémne zriedkavé. Muži sú chorí 1,3 krát častejšie ako ženy.

Prípadová štúdia v Anglicku odhalila prevalenciu 8,5 na milión obyvateľov. V USA sa zistilo, že až 90% pacientov patrí do „bielej“ rasy, pričom 4% pochádza z Mexika, Ázie a Afriky. Presné informácie o distribúcii vo svete nie sú k dispozícii.

Podľa Medzinárodnej klasifikácie (ICD-10) je zaradená do skupiny „Systémové ochorenia spojivových tkanív“, je zaradená do podskupiny „Nekrotizujúca vaskulopatia“ s kódom M31.3.

Mechanizmus vývoja a charakteristické patologické zmeny

Hlavný morfologický znak Wegenerovej granulomatózy je určený len histologickým vyšetrením po biopsii postihnutého tkaniva.

Počiatočné zmeny sa nachádzajú v malých artériách a žilách. V dôsledku postupného striedania štádií edému sa fibrózna nekróza, obrovské viacjadrové bunky akumulujú v cievnej stene a v okolitých tkanivách. Tvoria špeciálnu štruktúru - granulom.

Vedci zistili prípady, keď Wegenerova granulomatóza pokračovala bez cievnych zmien a okamžite zasiahla vnútorné orgány. Z tohto dôvodu pretrváva zmiešaný názor na vývoj patológie:

  • niektorí považujú povinnú cievnu zložku;
  • iní ju nechajú prejsť a označujú léziu krvných ciev ako prvé štádium ochorenia.

V tkanivách vnútorných orgánov sú súčasne:

  • nekróza artérií a žíl;
  • granulomy, ktoré nie sú spojené s cievami, ako jednoduché, tak aj viacnásobné;
  • granulomy v bunkovej kompozícii, reprezentované „nezrelé“ formy, umiestnené v bunkách podobných palisádam;
  • príznaky aktívneho nešpecifického zápalu.

Najtypickejšie lézie sa nachádzajú v orgánoch a tkanivách:

  • v nosovej dutine a nosových dutinách - zápal s nekrózou a deštrukciou kostných štruktúr;
  • v prieduškách - zápal, zjazvenie v oblastiach nekrózy, zúženie priemeru, vytváranie ťažkostí pri prúdení vzduchu počas dýchania;
  • v pľúcach - na oboch stranách viacnásobných zápalových ohnísk okolo ciev, rastie glanulematoznye s náhradou pľúcneho tkaniva za fibrózu, existuje tendencia k tvorbe dutín;
  • v obličkách - obraz fokálnej glomerulonefritídy (granulómy samotné sú zriedkavo detegované), rýchle šírenie s poškodením celého orgánu.
  • poškodenie očí - zápal membrán (skleritída, ulcerózna keratitída, episkleritída), pseudo-nádory orbity;
  • charakteristická vaskulitída v iných orgánoch.

V tomto videu je jasne diskutovaný mechanizmus vývoja Wegenerovej granulomatózy:

Príčiny ochorenia

Doteraz nie sú známe príčiny malígnej nekrotickej vaskulitídy. Najbežnejší názor je o alergickej povahe a úlohe autoprotilátok proti antigénu.

Protilátky sa objavujú v krvi mnohých pacientov s enzýmovou proteázou umiestnenou v cytoplazme neutrofilov. Prítomnosť veľkého počtu neutrofilov v tekutine získanej po výplachu priedušiek (v iných zápalových procesoch sa v ňom nachádzajú hlavne lymfocyty).

Identifikovala sa genetická predispozícia pacientov, ale dedičný prenos sa nepreukázal.

Niektorí vedci pripisujú význam:

  • rozvoj akútnej infekcie nosohltanu;
  • dlhodobá liečba antibiotikami;
  • prítomnosť ložísk chronickej infekcie.

Úloha infekcie je nepopierateľná ako stimul pre recidívu ochorenia. Najčastejšie sa vyskytujú, keď je pacient infikovaný stafylokokami, vírusmi.

Výskum a akumulácia informácií vytvára základ pre štúdium príčin patológie.

Klinické prejavy

Symptómy Wegenerovej granulomatózy závisia od lézie určitého orgánu, jeho prevalencie. Prítomnosťou najtypickejšej lézie sa uskutočňuje pravdepodobná diagnóza. Najčastejšie príznaky sú uvedené v tabuľke.

2 typy straty sluchu:

v rozpore s integritou a zápalom v Eustachovej trubici (vodivé);

so zápalom vnútorného ucha (neurosenzorickým).

Bolesť v uchu strelca, strata sluchu;

okrem syndrómu bolesti, porušenia vestibulárnych funkcií (strata rovnováhy, nestabilná chôdza, závraty).

Ulcerózne lézie skléry, spojivky, uveitídy, topenia rohovky, fúzia slzného kanála.

Vlastnosti kliniky a kurzu

Prvé príznaky Wegenerovej granulomatózy sú nešpecifické a sú vhodné pre mnohé ochorenia: pacient sa obáva slabosti, nedostatku chuti do jedla, úbytku hmotnosti. Potom sa spája s horúčkou, bolesťou kĺbov a svalov, poškodením nosa, sínusov, priedušnice a očí. Zmeny v iných orgánoch sa objavia neskôr.

Niektorí autori považujú za logické rozlišovať Wegenerove štádiá granulomatózy:

  • lokálne lézie - zahŕňajú prejavy nekrotickej rinitídy, sinusitídy, subglossálnej laryngitídy, granulómov na obežnej dráhe;
  • obmedzené zmeny - pridáva sa patológia pľúcneho tkaniva;
  • zovšeobecnenou formou - okrem prvých dvoch, sa nevyhnutne menia obličky a iné orgány.

S proliferáciou granulomov pozdĺž okraja orbitálneho kruhu u pacienta sa stanoví exophthalmos (vyduté očné buľvy).

Nos je v prírode perzistentný. Výtok z nosa - hnisavý krvavý. Na sliznici sú veľmi bolestivé vredy a kôry. Deformácia nosa je spôsobená deštrukciou prepážky. Súčasne sú v ústach možné prejavy ulceróznej stomatitídy. Lézia stredného ucha sa rozširuje na proces mastoidov a spôsobuje mastoiditídu.

Granulomatózne rasty sú možné v periférnych nervoch. Spôsobujú polyneuropatickú kliniku s bolesťou v končatinách, pozdĺž nervových kmeňov.

Rozpad granulómov v pľúcach uľahčuje prechod do pleurálnej dutiny s akumuláciou tekutiny. Pleurizmus je určený typickou bolesťou vo výške dychu, s auskultáciou.

Perikarditída je najviac charakteristická pre srdce. Myokard a endokard sú zriedkavo zapojené do patologického procesu.

Štandardné kritériá potvrdzujúce diagnózu

Neexistujú žiadne dohodnuté diagnostické kritériá. V roku 1990 navrhli americkí reumatológovia zvážiť ako hlavné:

  • prítomnosť znakov granulomatózneho zápalu v tkanivách biopsie;
  • typický zápal v arteriálnej stene alebo v okolitých tkanivách (perivaskulárne);
  • eozinofília v krvi;
  • obsah v analýze bunkového zloženia krvi viac ako 10% buniek typu leukocytov;
  • mono- a polyneuropatia spôsobená vaskulitídou;
  • "Prchavé" infiltráty do pľúcneho tkaniva.

Ako vidíte, neexistujú žiadne odkazy na akékoľvek imunitné testy, zlyhanie obličiek. Preto nie všetci lekári s týmito kritériami súhlasia.

Diagnostické funkcie

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy je v počiatočných štádiách ochorenia veľmi ťažká. Prvé príznaky sa vyznačujú nízkou špecifickosťou.

V prítomnosti nachladnutia a bolesti v nosných priechodoch je potrebné vyšetrenie otolaryngológa. Odhaľuje vredy v nosohltane, hnisavý charakter výtoku, známky perforácie prepážky, súčasné poškodenie stredného ucha s poklesom sluchu.

Pre krvné testy sú najtypickejšie:

  • prudký nárast ESR;
  • mierne znížené červené krvinky (anémia);
  • leukocytóza;
  • eozinofília;
  • malá hypergamaglobulinémia (v dôsledku frakcie IgA);
  • prítomnosť reumatoidného faktora;
  • thrombocytosis.

V moči sú počiatočné prejavy zistené hematuriou, proteinúriou (erytrocyty s mikroskopiou sedimentov viac ako 5 v zornom poli), proteínom, ktorý by normálne nemal byť.

V pľúcnom tkanive na röntgenovom snímky určte infiltráty, obraz uzlíkov, dutinu v strede.

Tieto príznaky by mali byť potvrdené výsledkami biopsie.

Reumatológovia sa domnievajú, že vyššie uvedené príznaky, ak sú zistené 2 alebo viac, sú špecifické pre diagnózu Wegenerovej granulomatózy v 90% prípadov.

Čo je ANCA v diagnostike granulomatózy?

Imunitný mechanizmus zápalových reakcií môžete potvrdiť detekciou protilátok. Ako diagnostický test Wegenerovej choroby sa používa kvantitatívna odpoveď na antineutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA).

Predpokladá sa, že ide o ANCA:

  • aktivovať neutrofily;
  • viaže neutrofily na vaskulárny endotel;
  • priamo zničiť tkanivo.

Predkami ANCA sú imunitné B bunky. V interakcii s T-bunkami „potvrdzujú“ prítomnosť cudzieho antigénu a udržiavajú stav hyperimunity. Preto jedna zo študovaných moderných možností liečby Wegenerovej granulomatózy je zameraná na redukciu B-buniek.

Pre štúdiu s použitím metódy imunofluorescencie alebo enzýmového imunotestu. Je dokázané, že pravdepodobnosť potvrdenia diagnózy v prvom prípade je iba 15%, ale v druhom prípade - 71%.

Aké choroby by mali rozlišovať Wegenerovu granulomatózu?

V diferenciálnej diagnóze by mali byť známe iné vaskulitídy, ktoré sa vyskytujú ako samostatné ochorenie alebo sprevádzajú aspoň závažnú patológiu s poškodením obličiek a pľúc.

Klinické príznaky sa majú porovnať s: t

  • polyangiitis,
  • nodulárna periarteritída,
  • hemoragická vaskulitída,
  • systémový lupus erythematosus,
  • Goodpasture, Charg-Strauss,
  • streptokoková pneumónia proti glomerulonefritíde,
  • lymfoidná granulomatóza,
  • zhubných nádorov
  • stredný granulóm nosa,
  • sarkoidóza,
  • tuberkulóza,
  • systémové plesňové ochorenia
  • syfilis,
  • malomocenstvo
  • AIDS.

Problémy s liečbou

Liečba Wegenerovej granulomatózy závisí od formy ochorenia.

Pri lokálnych a limitovaných formách je možné dosiahnuť dlhodobú remisiu v 3/4 prípadoch kombináciou metotrexátu a glukokortikoidov. Pacienti sú zároveň neustále testovaní, aby vylúčili poškodenie obličiek.

Zovšeobecnené formy sú ťažké, ohrozujú fungovanie orgánov a život pacienta. V terapii sa používajú:

  • Cyklofosfamid intravenózne alebo orálne;
  • potom dlhodobý azatioprín alebo metotrexát.

Liečba sa vykonáva dlhými kurzami (viac ako jeden rok). Dávky liekov sa líšia od šoku k minimálnej podpore. Použitie cyklofosfamidu vyžaduje kontrolu počtu leukocytov.

Počas remisie niektorí autori odporúčajú Co-trimoxazol, ale neexistuje žiadny konsenzus o jeho mechanizme účinku. Použite aj bez dôkazu Imunoglobulín, Leflunomid.

Skúma sa účinok rituximabu na potlačenie B buniek.

Uvedené hemokorekčné metódy zahŕňajú:

  • plazmaferéza - menej indikovaná pre granulomatózu, pretože odstraňuje troskovanie, ale zanecháva imunitné komplexy;
  • Metóda zavádzania kryo-modifikovanej súkromnej plazmy (autoplazma) je založená na schopnosti pri nízkych teplotách vytvárať zlúčeniny ako polyméry s aktívnymi centrami, ktoré selektívne zbierajú protilátky a metabolity.

Miestne postupy

S takýmto lokálnym javom ako zúžením dýchacieho traktu v oblasti subglottického priestoru v dôsledku zjazvenia sa používa lokálna injekcia glukokortikoidov do fibróznych tkanív injekciou. Postup sa vykonáva v celkovej anestézii pomocou laryngoskopu.

Ak stenóza respiračného hrdla pokračuje, potom sa vytvorí tracheostómia (trubica sa vloží cez rez do priedušnice a fixuje sa na kožu).

Zápal a kôry v nosných priechodoch, čeľustných dutinách sa denne premyjú izotonickým roztokom. Pripojenie infekcie vyžaduje predpisovanie antibiotík tak v drenáži, ako aj intramuskulárne.

výhľad

Liečba u 90% pacientov končí stanovením neprítomnosti aktivity ochorenia. Ale závažnosť problému spočíva v tom, že aj po pomerne intenzívnom priebehu liečby:

  • 25 až 40% prípadov spôsobuje recidívy;
  • 12% koniec smrteľný;
  • 86% malo chronické zlyhanie obličiek, hemodialýza je indikovaná na každú desatinu;
  • deformácia nosa sa vyskytuje u 28% pacientov;
  • 35% stráca sluch, videnie - 8%;
  • ťažká tracheálna stenóza zostáva u 13% pacientov.

Bez liečby je smrteľný výsledok nevyhnutný do jedného roka. Sú opísané prípady predĺženej remisie zo štyroch na 10 rokov. To je významný úspech terapie.

Wegenerova choroba je našťastie veľmi zriedkavá patológia. Jej štúdium a aplikácia skúseností rôznych vedeckých kliník inšpirujú nádej na úspech.

Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza

  • Únia pediatrov Ruska

Obsah

kľúčové slová

  • Wegenerova granulomatóza
  • sťažnosti
  • histórie
  • Fyzikálne vyšetrenie
  • diagnostika
  • liečba
  • Algoritmy liečby
  • Udržujte v stacionárnych podmienkach
  • Udržiavanie v ambulantných podmienkach
  • Informácie o pacientovi

Zoznam použitých skratiek

BP - Krvný tlak

AKR - American College of Rheumatology

AKRpedi - Pediatrické kritériá American College of Rheumatology

ANF ​​- Antinukleárny faktor

ANCA - Anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky

ACCP - Protilátky proti citrullinovanému peptidu

IBD - Zápalové ochorenie čriev

HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie

HB - Wegenerova granulomatóza

GIBP - geneticky upravené biologické látky

GK - glukokortikoidy

glomerulonefritis GN-

HPA - Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza)

DNA - kyselina deoxyribonukleová

GIT - Gastrointestinálne

CT sken - počítačová tomografia

LS - liek

LFK - Fyzikálna terapia

ME - medzinárodná jednotka

INR - medzinárodný normalizovaný postoj

MPA - mikroskopická polyangiitída

MRA - magnetická rezonančná angiografia

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

ARI - akútna respiračná infekcia

RF - Reumatoidný faktor

ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov

CRP-C-reaktívny proteín

Ultrazvuk - ultrazvuk

Ultrazvuk Doppler - ultrazvuk Doppler

UV - ultrafialové žiarenie

TNF - faktor nekrózy nádoru

CNS - centrálny nervový systém

CMV - cytomegalovírus

EKG - elektrokardiografia

Echokardiografia - echokardiografia

JIA - Juvenilná idiopatická artritída

SAS - Juvenilná ankylozujúca spondylitída

JUS - Juvenilná Sarkoidóza

EULAR - Európska liga proti reumatizmu

GPP - Body osvedčených postupov (osvedčené postupy) t

HLA - Hlavný komplex ľudskej histokompatibility

PreS - Európska spoločnosť pre detskú reumatológiu

PRINTO - Medzinárodná výskumná organizácia pre detskú reumatológiu

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Wegenerova granulomatóza (HB) je obrovská bunková granulomatózno-nekrotizujúca vaskulitída spojená s produkciou autoprotilátok (protilátky proti cytoplazme neutrofilov) a charakterizovaná kombinovanou zápalovou léziou viacerých orgánov (najčastejšie horných dýchacích ciest, orgánov zraku a sluchu, pľúc a obličiek).

Synonymá: Wegenerova choroba, granulomatózno-nekrotizujúca vaskulitída, nekrotický granulóm horných dýchacích ciest s nefritídou; granulomatózna vaskulitída spojená s protilátkami proti cytoplazme neutrofilov.

1.2 Etiológia a patogenéza

Etiológia ochorenia nie je známa. Predpokladá sa, že nástup ochorenia je spojený s expozíciou infekčnému agens Niektorí výskumníci zaznamenali prepojenie medzi HBV a predchádzajúcou hnisavou infekciou alebo tuberkulózou dýchacích ciest. Závažnejší priebeh HS u pacientov s prenosom Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) v nosovej dutine, ktorý sa vyznačuje častejším rozvojom exacerbácií, ktorý je spojený s expozíciou exotoxínom Staphylococcus s vlastnosťami superantigénov. Diskutuje sa aj o potenciálnej etiologickej úlohe koloidných zlúčenín kremíka.

Patogenéza hepatitídy B je spojená s rozvojom širokého zápalu malých ciev a súčasnej tvorby perivaskulárnych a extravazálnych granulómov makrofágového typu s Langhansovými bunkami v postihnutých orgánoch a tkanivách. Serologické markery ochorenia sú protilátky proti cytoplazme neutrofilov, ktoré sa viažu na antigény exprimované neutrofilmi (proteináza-3, myeloperoxidáza, atď.) A môžu spôsobiť degranuláciu týchto buniek s uvoľňovaním proteolytických enzýmov. Diskutované sú aj ďalšie patogenetické mechanizmy: imunokomplexová lézia cievnej steny, lymfocytové cytotoxické reakcie atď.

1.3 Epidemiológia

Wegenerova granulomatóza je zriedkavé ochorenie. Jeho prevalencia v populácii je 25 - 60 na 1 milión, incidencia je 3 - 12 na 1 milión ľudí. Výskyt HBV v európskych krajinách za posledných 30 rokov sa zvýšil štyrikrát. Výrazný nárast nových prípadov ochorenia v období jesene a zimy. Výskyt HB u detí nie je úplne známy. Štúdie v americkej a nórskej populácii ukázali, že v rokoch 1980-1990. incidencia HB bola 0,6–0,8 na 100 tisíc obyvateľov ročne. 7% z nich ochorelo vo veku 16 rokov, 3,3% bolo vo veku 20 rokov. Choroba sa najčastejšie vyvíja u dievčat počas dospievania.

1.5 Klasifikácia

Neexistuje schválená GW klasifikácia.

Diagnostické kritériá pre Wegenerovu granulomatózu (tabuľka 1)

GV je diagnostikovaná na základe kritérií Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR), Medzinárodnej organizácie pre pediatrickú reumatológiu pre klinický výskum (PRINTO) a Európskej spoločnosti pre detskú reumatológiu (PreS) 2010.

Tabuľka 1 - Diagnostické kritériá pre Wegenerovu granulomatózu (EULAR / PRINTO / PReS, 2010).

kritériá

definícia

Granulomatózny zápal v stene tepny, perivaskulárnej alebo extravaskulárnej zóne

2. Lézie horných dýchacích ciest

Chronický hnisavý alebo hemoragický zápal nosnej dutiny, krvácania z nosa, krusty, granulomy

Perforácia nosovej priehradky, deformácia nosa

Chronická alebo recidivujúca sinusitída

3. Porážka hrtanu, priedušnice a priedušiek

Zaglottická, tracheálna alebo bronchiálna stenóza

4. Poškodenie pľúc

Uzly, dutiny alebo fixné infiltráty podľa RTG vyšetrenia alebo CT vyšetrenia

Prítomnosť ANCA podľa imunofluorescenčných štúdií alebo ELISA (MPO / p, PR3 / c ANCA)

6. Poškodenie obličiek

Proteinúria> 0,3 g / deň alebo albumín / kreatinín> 30 mmol / mg ráno v moči

Hematúria alebo počet červených krviniek> 5 buniek na zorné pole

Pokles glomerulárnej filtrácie pomocou Schwarzovho vzorca;

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: metylprednizolón sa používa v dávke 20-30 mg / kg / podanie počas 3 po sebe nasledujúcich dní

  • Je odporúčaný pre indukciu remisie (3-6 mesiacov) aplikáciu orálny prednizón a metylprednizolón pulzný terapia dobre s VC v kombinácii s cyklofosfamidom pulzný terapie w, VC alebo cyklofosfamid pre orálne podávanie.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazu A

Poznámky: Pre indukciu remisie je výhodný intravenózny cyklofosfamid. Cyklofosfamid na perorálne podávanie sa predpisuje v dávke 2,0 mg / kg denne počas 2-3 mesiacov. Pri pulznej terapii sa cyklofosfamid používa v dávke 0,5-0,75 mg / m2 1 krát za 2 týždne alebo 500-1000 mg / m2 (maximálne 1,2 g) mesačne počas 6 mesiacov alebo v dávke 15 mg. / kg (maximálne 1 g) každé 2 týždne trikrát a potom každé 3 týždne.

  • Odporúča sa v kombinácii s cyklofosfamidom, použitím ko-trimoxazolu;

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: ko-trimaxosol sa podáva perorálne v dávke 5 mg / kg telesnej hmotnosti / deň na prevenciu pneumónie.

  • Odporúča sa pre indukciu remisie u poranenia pľúc (hemoragickej alveolitídy) a rýchlo progresívne použitie ochorenie obličiek prednisonu orálne a pulzný terapia metylprednizolón (pozri vyššie). V kombinácii so správaním denné plazmaferéza terapia imunoglobulínu ľudského normálneho No, VC (IVIG) a GIBP - rituximab * w vk alebo infliximab * g, vk

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: plazmaferéza sa vykonáva 5 alebo 10 dní; IVIG sa aplikuje v dávke 2 g / kg na priebeh; Rituximab - 375 mg / m2 na podávanie raz týždenne intravenózne počas 4 po sebe nasledujúcich týždňov alebo 750 mg / m2 povrchu tela dvakrát v intervale 14 dní; Infliximab - v dávke 5 mg / kg na intravenózne podanie dvakrát mesačne. Výhodne sa používa rituximab. Zavedenie imunoglobulínu a GIBP sa uskutočňuje po ukončení plazmaferézy.

  • Použitie ko-trimoxazolu sa odporúča v kombinácii s rituximabom a cyklofosfamidom.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: ko-trimaxosol sa podáva perorálne v dávke 5 mg / kg telesnej hmotnosti / deň na prevenciu pneumónie.

  • Odporúča sa na indukciu remisie v skorom lokalizovanom variante bez poškodenia obličiek, použitie metotrexátu g, VC

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: metotrexát sa používa v dávke 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) subkutánne týždenne.

  • Odporúča sa k neúčinnosti glukokortikoidov, neefektívnosti a / alebo neznášanlivosť k cyklofosfamidu pre indukčné použitie remisie prednisonu orálne a pulzný terapia metylprednizolón v kombinácii s prevedením denne plazmaferéza terapia imunoglobulínu normálny ľudský No, VC (IVIG) a geneticky modifikovaných biologických látok (GIBP) - rituximab * w vk alebo infliximab * g, vk

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: (pozri vyššie).

  • Odporúča sa pre vazodilatačné, protidoštičkové a angioprotektívne pôsobenie analógu prírodného prostaglandínu E1 - alprostadilu * g

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: alprostadil sa podáva intravenózne v dávke 3-6 mg / kg / hodinu počas 12 hodín. Trvanie liečby je 14-28 dní. Aby sa zabránilo vzniku nežiaducich účinkov (prudký pokles krvného tlaku, extrasystoly, tachy, bradykardia), liek sa má podávať pod dohľadom EKG (monitor).

  • Odporúča sa použitie nízkomolekulových heparínov.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa používajú v dávkach 65-85 IU / kg telesnej hmotnosti denne subkutánne pod kontrolou anti-Xa aktivity. Hladina anti-Xa v krvnej plazme by mala byť v rozsahu 0,2-0,4 IU anti-Xa / ml. Maximálna prípustná hladina je 1,0-1,5 IU anti-Xa / ml.

  • Odporúča sa použitie antikoagulantu nepriameho účinku - warfarínu.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: warfarín sa podáva perorálne po ukončení liečby nízkomolekulovými heparínmi, aby sa zabránilo trombotickým komplikáciám. Dávka lieku je kontrolovaná hladinou INR. Odporúčaný koridor medzinárodného normalizovaného pomeru je 2,0-3,0.

  • Odporúča sa použitie protidoštičkových látok: kyselina acetylsalicylová g, VK alebo dipyridamol

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Kyselina acetylsalicylová sa používa v dávke 1 - 2 mg / kg 1 krát denne perorálne, dipyridamol - 2,5 mg / kg perorálne dvakrát denne.

  • Odporúča sa na udržanie remisie (od 24 mesiacov do 3 rokov) používania prednizolónu perorálne v kombinácii s azatioprinom.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Prednisolon sa používa v dávke 0,2–0,3 mg / kg perorálne v kombinácii s azatioprinom, per os v dávke 2-3 mg / kg denne. Liečba azatioprinom začína 3-5 dní po ukončení liečby cyklofosfamidom na perorálne podanie alebo po 10 dňoch cyklofosfamidom na intravenózne podanie. U niektorých pacientov môže byť možné predĺžiť priebeh rituximabu.

  • Odporúča sa zachovať remisiu, používanie prednizolónu v dávke 0,2-0,3 mg / kg, tiež v kombinácii s metotrexátom v dávke 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) subkutánne (maximálne - 30 - 40 mg / týždeň) ) raz týždenne

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

leflunomid * v dávke 0,6 mg / kg perorálne denne

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

mykofenolát mofitil * g v dávke 600 mg / m2, 2-krát denne

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: imunosupresívum na udržanie remisie sa vyberá empiricky v závislosti od jeho účinnosti a znášanlivosti.

  • Odporúča sa pokračovať v užívaní protidoštičkových látok: kyseliny acetylsalicylovej alebo dipyridamolu

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: kyselina acetylsalicylová sa používa v dávke 1 - 2 mg / kg 1krát denne perorálne; Dipyridamol - 2,5 mg / kg 2-krát denne perorálne.

  • Odporúča sa v prípade závažnej exacerbácie na pozadí udržiavacej liečby jednorazovou IV injekciou cyklofosfamidu g, VC v kombinácii s pulznou terapiou metylprednizolónom, dennou plazmaferézou počas 5 alebo 10 dní.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

s IVIG, wk, rituximabom alebo infliximabom

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: cyklofosfamid sa používa v dávke 750-1000 mg / m2 intravenózne, metylprednizolón v dávke 15-30 mg / kg (maximálne 1 g) intravenózne počas 3 dní; IVIG v dávke 1 až 2 g / kg na priebeh, rituximab v dávke 375 mg / m2 na intravenózne podanie raz týždenne počas 4 po sebe idúcich týždňov alebo 750 mg / m2 povrchu tela dvakrát v intervale 14 dní; Infliximab - v dávke 5 mg / kg na intravenózne podanie dvakrát mesačne.

  • Odporúča sa, aby sa vyvíjali mierne exacerbácie a nestabilná remisia, prechod na lieky druhej línie (imunosupresíva):

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

mykofenolát mofitil * g

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Poznámky: metotrexát podávaný v dávke 15 mg / m2 (0,5 až 1 mg / kg) subkutánne raz týždenne cyklosporínu w - 3,5 až 5 mg / kg za deň perorálne, mykofenolát mofitil * w - 600 mg / m 2 2 krát denne.

Dávky, vedľajšie účinky imunosupresív a monitorovanie pacientov s Wegenerovou granulomatózou v podmienkach imunosupresívnej liečby sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2 Dávky, vedľajšie účinky imunosupresív a monitorovanie pacientov s Wegenerovou granulomatózou v podmienkach imunosupresívnej liečby

cyklofosfamid

azatioprin

Mykofenolát mofetil

metotrexát

dávkovať

2-3 mg / kg 1 krát denne, perorálne, 2-3 mesiace; 0,5 - 1,0 g / m2 za mesiac

0,5–2,5 mg / kg 1krát denne perorálne počas 1 roka alebo viac

600 mg / m2 dvakrát denne

perorálne alebo subkutánne

Vedľajšie účinky

leukopénia; hemoragickú cystitídu; reverzibilná alopécia; neplodnosť; leukémia, lymfóm, karcinóm z prechodných buniek močového mechúra

Dyspeptické symptómy; hepato-toxicita; vyrážka; leukopénia

Potlačenie kostnej drene; akútna hnačka; pľúcnej fibrózy

Myolotoxicita a intersticiálna pneumonitída (zníženie rizika pri užívaní kyseliny listovej), reverzibilné zvýšenie transamináz, fibróza pečene t

Kumulatívna toxická dávka

Nie je opísané pre onkológiu

500 mg / kg pre azoospermiu

Klinické monitorovanie

Týždenný KLA v čase liečby (zvyčajne 2-3 mesiace); a mesačné hodnotenie funkcie obličiek a pečene.

Dočasné zrušenie a / alebo zníženie dávky pre neutropéniu 9 / l, trombocytopénia 9 / l alebo hematuria

KLA na 10. deň s / v úvode. Znížte dávku v prípade renálnej alebo hepatálnej insuficiencie na 250 - 300 mg / m2

Týždenne KLA na 1 mesiac, potom každé 3 mesiace.

Dočasné zrušenie a / alebo zníženie dávky s neutropéniou 9 / l, trombocytopénia 9 / l

Každé 2 týždne UAC na 2 mesiace, potom mesačne.

Hlavné ukazovatele funkcie pečene a obličiek fungujú mesačne na normalizáciu stavu.

Dočasné zrušenie a / alebo zníženie dávky s neutropéniou 9 / l, trombocytopéniou 9 / l alebo s významnými vedľajšími účinkami z gastrointestinálneho traktu

Východisková hodnota - rádiografia alebo CT vyšetrenie OGK, UAC a pečeňových parametrov, potom UAC a pečeňové parametre každé 2 týždne.

Dočasné zrušenie a / alebo zníženie dávky so zvýšením pečeňových enzýmov nad referenčné hodnoty, počet neutrofilov 9 / l, krvných doštičiek 9 / l alebo ich rýchly pokles; s rozvojom infekcií alebo dyspeptických symptómov (nauzea, vracanie, hnačka).

Monitorovanie účinnosti liečby sa vykonáva po 1 týždni, 1, 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov. Korekcia liečby sa vykonáva s neúčinnosťou a / alebo intoleranciou v ktoromkoľvek štádiu liečby.

3.2 Chirurgické ošetrenie

  • Odporúča sa zavedenie trachiostómie [2, 3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Uloženie trachiostómie sa vykonáva so stenóznou podskladochnom laryngitídou, komplikovanou rozvojom asfyxie.

  • Odporúčaná resekcia rozsiahleho orbitálneho granulómu mäkkých tkanív [2, 3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: vykonávané s progresívnymi exophthalmos a hrozbou slepoty

  • Odporúča sa plastový chrbát nosa [2, 3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: vykonávané počas vytvárania deformácie nosa sedla

  • Odporúča sa transplantácia obličiek [2, 3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: uskutočnené v prípade vzniku terminálneho zlyhania obličiek.

3.3 Liečenie bez drog

  • Odporúča sa zabezpečiť režim ochrany [3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Vylúčte psycho-emocionálny stres, vystavenie sa slnku.

  • Na prevenciu osteoporózy sa odporúča jesť potraviny s vysokým obsahom vápnika a vitamínu D [3, 14].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

4. Rehabilitácia

  • Odporúča sa terapeutický telesný tréning (cvičenie) [2, 12].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: program fyzioterapeutických cvičení je vyvinutý lekárom fyzioterapie v súlade s individuálnymi schopnosťami pacienta [3, 14].

5. Prevencia a následné opatrenia

Primárna prevencia nie je rozvinutá, pretože etiológia nie je úplne stanovená.

  • Odporúča sa, aby sekundárna prevencia exacerbácie ochorenia a progresie invalidity [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vykonávať dispenzarizáciu detí; dlhodobá udržiavacia terapia, ktorá bola vyvinutá s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta a variant ochorenia; neustále monitorovanie bezpečnosti liečby av prípade potreby jej korekcia; zabezpečenie ochranného režimu (obmedzenie psycho-emocionálneho a fyzického stresu, ak je to potrebné, školenie detí doma, návšteva školy len vtedy, keď dostávajú stabilnú klinickú a laboratórnu remisiu, obmedzovanie kontaktov s cieľom znížiť riziko vzniku infekčných chorôb); ochrana pred slnečným žiarením a použitím ultrafialového žiarenia (používanie opaľovacích krémov, nosenie oblečenia, ktoré čo najviac pokrýva pokožku, klobúky s poli, odmietanie cestovať do regiónov s vysokým stupňom ožiarenia); individuálny prístup k očkovaniu (očkovanie detí sa môže uskutočniť len v období úplnej remisie ochorenia, s dlhodobým uchovávaním podľa individuálneho harmonogramu); zavedenie gama globulínu sa vykonáva len s absolútnymi indikáciami [3].

6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia

6.1 Udržiavanie pacientov v nemocnici

  • Odporúča sa, aby deti s vysokou a strednou chorobou poskytovali špecializovanú lekársku starostlivosť v nemocničnom prostredí 24 hodín [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa pre deti s nízkym stupňom aktivity a remisiou ochorenia na poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti v dennej a dennej nemocnici [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa prepustiť dieťa z nemocnice po vyšetrení, predpisovaní a / alebo korekcii liečby, stabilizácii / zlepšení stavu, potvrdení bezpečnosti antirevmatík [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa, aby bolo dieťa hospitalizované na sledovanie účinnosti a bezpečnosti novo predpísaných antirevmatických liekov a na opravu (v prípade potreby) po 3 mesiacoch a 6 mesiacoch [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa, aby sa dieťa v štádiu remisie ochorenia podrobilo pravidelnému pravidelnému vyšetreniu raz za 6 - 12 mesiacov [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa, aby bolo dieťa hospitalizované a liečba bola opravená kedykoľvek, ak existuje dôkaz [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

6.1.1 Manažment pacientov pred predpísaním / zmenou imunosupresív a / alebo GIBP.

  • Odporúča sa, aby sa pred vymenovaním (alebo zmenou) imunosupresív a / alebo geneticky modifikovaných biologických činidiel skríning na prítomnosť / neprítomnosť tuberkulózy (Mantouxova reakcia, Diaskintest, CT hrudníka) [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa konzultácia s fytológom; špecifická antituberkulózna chemoterapia (vymenovanie TB špecialistu); keď sa zistia pozitívne tuberkulínové testy (papule> 5 mm) a / alebo lézie v pľúcach [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa upustiť od používania imunosupresív a GIBP. V prítomnosti aktívneho ochorenia sa odporúča podávať GC perorálne a / alebo intravenózne počas trvania špecifickej chemoterapie. Menovanie imunosupresív a / alebo GIBP sa odporúča po absolvovaní kurzu špecifickej chemoterapie a rozlíšení špecialistu na TB podľa výsledkov vyšetrenia v špecializovanej reumatologickej nemocnici.

  • Odporúča sa dohľad u fytológa; vykonávanie špecifickej antituberkulóznej chemoterapie počas 3 mesiacov (predpisovanie špecialistu na tuberkulózu) pri detekcii infekcie tuberkulózy bez zamerania [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: liečba sa odporúča pokračovať pod dohľadom klinických a biochemických krvných testov; Otázka vymenovania GIBP je vyriešená po ukončení kurzu špecifickej chemoterapie a rozlíšení špecialistu TB podľa výsledkov vyšetrenia v špecializovanej reumatologickej nemocnici.

6.1.2 Manažment pacientov užívajúcich HA a imunosupresíva

  • V prípade potreby sa odporúča vykonať klinický krvný test 1 krát za 1-2 týždne častejšie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa stanoviť koncentráciu hemoglobínu, počet červených krviniek, krvných doštičiek, leukocytov, vzorec leukocytov, ESR. Odporúča sa preskočiť injekciu / podanie imunosupresíva pri súčasnom znížení počtu leukocytov a / alebo červených krviniek a / alebo krvných doštičiek pod normálnu hodnotu. Odporúča sa opakovať klinický krvný test po týždni; Po obnovení klinickej analýzy krvi sa odporúča obnovenie liečby imunosupresívom v rovnakej dávke. V prípade opakovaných epizód poklesu počtu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave dávky imunosupresíva. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať biochemický krvný test 1 krát za 1-2 týždne častejšie, ak je to potrebné [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa definícia týchto ukazovateľov: celkový obsah bielkovín, proteínové frakcie, močovina, kreatinín, bilirubín, draslík, sodík, ionizovaný vápnik, ALT, AST, alkalická fosfatáza. Odporúča sa preskočiť injekciu / príjem imunosupresíva so zvýšením hladiny močoviny a / alebo kreatinínu a / alebo ALT, AST a / alebo bilirubínu nad normálnu hodnotu. Príjem GC ústne pokračovať. Odporúča sa opakovať biochemický krvný test po týždni. Po obnovení biochemických parametrov krvi sa odporúča obnovenie liečby imunosupresívom v rovnakej dávke. V prípade opakovaných epizód zvyšujúcich sa biochemických parametrov krvi sa odporúča poradiť sa s reumatológom v nemocnici a rozhodnúť o úprave dávky imunosupresíva. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

  • Odporúča sa, aby sa imunologická analýza krvi 1 krát za 2 týždne (pozri vyššie) [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: uskutočnené pre všetkých pacientov; Stanovia sa sérové ​​koncentrácie Ig A, M, G; CRP, ANCA, RF, protilátky proti kardiolipínom, glykoproteín b2.

  • Odporúča sa klinická analýza moču - v prípade potreby 1 krát za 2 týždne častejšie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: vykonáva sa u všetkých pacientov s cieľom monitorovať účinnosť / toxicitu antireumatickej liečby.

  • Odporúča sa predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov na akútnu alebo exacerbáciu chronickej infekcie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa podávať / užívať imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Obnovenie liečby imunosupresívom sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom vyliečení klinických a laboratórnych príznakov infekcie a po ukončení liečby antibiotikami.

6.1.2 Manažment pacientov užívajúcich GIBP

6.1.2.1 Udržiavanie pacientov užívajúcich infliximab

  • S rozvojom systémových alergických reakcií na infúziu inhibítora TNF? Odporúča sa liek zrušiť a prejsť na iný GIBP [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa po ukončení systémovej alergickej reakcie na TNF? prepnúť iný gibp.

  • Odporúča sa zrušiť inhibítor TNF? keď sa ANF a / alebo protilátky proti DNA objavia v sére [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: po vymiznutí ANF a / alebo protilátok proti DNA v sére sa odporúča prejsť na iný GIBP.

  • Odporúča sa predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov na akútnu alebo exacerbáciu chronickej infekcie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúčaná infúzia inhibítora TNF? a aplikovať / prijímať imunosupresívne preskočenie. Príjem GC ústne pokračovať. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom edéme klinických a laboratórnych príznakov infekcie a na konci liečby antibiotikami.

6.1.2.2 Udržiavanie pacientov užívajúcich rituximab

  • Liečba sa odporúča v špecializovanom zdravotníckom zariadení za prítomnosti laboratórnych a diagnostických jednotiek na včasnú diagnostiku stavov spojených s rozvojom nežiaducich účinkov počas liečby rituximabom, ako aj na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa podávať ko-trimoxazol + trimetoprim perorálne v dávke 5 mg / kg / deň, keď je predpísaný rituximab [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: vymenovanie ko-trimoxazolu + trimetoprimu, VC sa odporúča počas liečby rituximabom, ako aj do jedného roka po ich zrušení, aby sa zabránilo infekcii Pneumocystis.

  • Odporúča sa podávať intravenózne: ko-trimoxazol + trimetoprim 15 mg / kg / deň (pre trimetoprim), klaritromycín g, Vc 15 mg / kg / deň a ceftriaxón a 50–100 mg / kg / deň s rozvojom intersticiálnej pneumónie podľa CT (viac získať výsledky laboratórnych testov) v prípade katarálnych javov, horúčky a "podkashlivaniya" [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vynechať infúziu rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Počítačová tomografia pľúc na vylúčenie intersticiálnej pneumónie; sérologické vyšetrenie krvi na stanovenie protilátok proti pneumocystám, chlamýdiám, mykoplazmom, vírusu herpes simplex, cytomegalovírusu (CMV), vírusu Epstein-Barr; štúdium aspirátu, spúta (ak je k dispozícii) na stanovenie antigénov, chlamýdie, mykoplazmy, pneumocysty; štúdium slín a moču, krvi metódou polymerázovej reťazovej reakcie na detekciu aktívnej replikácie vírusu herpes simplex, CMV, Epstein-Barr); Odporúča sa pokračovať v liečbe ko-trimoxazolom + trimetoprimom a klaritromycínom počas 14-21 dní, ceftriaxónom - 14 dní. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresívami sa odporúča najskôr jeden týždeň po úplnej eradikácii klinických a laboratórnych príznakov akútnej oppurtonistickej infekcie a ukončení antibakteriálnej liečby.

  • Odporúča sa podávať acyklovir g, vc 5–10 mg / kg / intravenózne podávanie každých 8 hodín, alebo ganciklovir g, vc (od veku 12 rokov) 5 mg / kg / intravenózne podávanie každých 12 hodín v kombinácii s normálnym ľudským intravenóznym imunoglobulínom g, vc, obsahujúce IgG 0,2–0,5 g / kg / priebeh s aktívnou herpetickou, CMV, vírusovou infekciou Epstein-Barrovej [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa, aby sa infúzia rituximabu a injekcie / príjem imunosupresív vynechali, až kým sa dieťa úplne nevylieči. Príjem GC ústne pokračovať. Vykonávať liečbu antivírusovými liekmi 14-21 dní. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresívom sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom odstránení klinických a laboratórnych príznakov infekcie a po ukončení antivírusovej liečby.

  • Odporúča sa, aby sa normálny ľudský intravenózny imunoglobulín obsahujúci IgA, IgG, IgM 2–8 ml / kg používal v prípade zníženia hladiny všetkých imunoglobulínov v sére [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vynechať infúziu rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Ak sa nedosiahne dostatočná hladina imunoglobulínov alebo ak sa rýchlo znížia, dávka imunoglobulínu sa môže zvýšiť na 16 ml / kg alebo sa môže znížiť interval medzi injekciami. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa odporúča po obnovení hladiny sérových imunoglobulínov.

  • Predpis humánneho normálneho intravenózneho imunoglobulínu obsahujúceho IgG 2–8 ml / kg v prípade poklesu sérového IgG sa odporúča [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vynechať infúziu rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Ak sa nedosiahne dostatočná hladina IgG alebo ak sa rýchlo zníži, dávka imunoglobulínu sa môže zvýšiť na 16 ml / kg alebo sa môže znížiť interval medzi injekciami. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresívom sa odporúča po obnovení hladiny sérového IgG.

  • Odporúča sa priradiť faktor stimulujúci kolónie granulocytov (filgrastím) 5–10 µg / kg / deň subkutánne pre leukopéniu a neutropéniu s absolútnym počtom neutrofilov menším ako 1,5 × 10 9 / l [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vynechať infúziu rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Liečba filgrastímom sa vykonáva 3 - 5 dní (ak je to potrebné - dlhšie), až kým sa počet leukocytov a neutrofilov úplne normalizuje. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa odporúča po obnovení počtu neutrofilov.

  • Odporúča sa, aby sa faktor stimulujúci kolónie granulocytov (filgrastím) podával subkutánne 5–10 µg / kg / deň v kombinácii s intravenóznymi širokospektrálnymi antibiotikami pre febrilnú neutropéniu (neutropénia sprevádzaná horúčkou) [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa vynechať infúziu rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva. Príjem GC ústne pokračovať. Liečba filgrastímom sa vykonáva 3 - 5 dní (ak je to potrebné - dlhšie), až kým sa počet leukocytov a neutrofilov úplne normalizuje. Pred obnovením liekovej formy leukocytov a ukončením horúčky sa odporúča liečba antibiotikami. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa odporúča po obnovení počtu neutrofilov.

  • Odporúča sa predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov v kombinácii s ľudským normálnym intravenóznym imunoglobulínom obsahujúcim IgA, M a G, 5 ml / kg počas vývoja sepsy (v súlade so súčasnými klinickými usmerneniami) [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa, aby sa infúzia rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva vynechali počas celého obdobia liečby antibiotikami. Príjem GC ústne pokračovať. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresívnou liečbou sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom edéme klinických a laboratórnych príznakov sepsy a na konci liečby antibiotikami.

  • Predpis širokospektrálnych antibakteriálnych liekov (amoxicilín, cefalosporíny tretej a štvrtej generácie) sa odporúča pri infekciách kože a podkožného tuku [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa, aby sa infúzia rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva vynechali počas celého obdobia liečby antibiotikami; Perorálne podávanie perorálneho podávania pokračuje. Pozorovanie chirurga; vykonávanie lokálnej terapie (vymenovanie chirurga). Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom edéme klinických a laboratórnych príznakov infekcie a na konci liečby antibiotikami.

  • Odporúča sa predpísať antibakteriálne lieky a uropetiká (v súlade so súčasnými klinickými usmerneniami) pri rozvoji infekcie močových ciest [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa, aby sa infúzia rituximabu a injekcie / príjem imunosupresíva vynechali počas celého obdobia liečby antibiotikami; Konzultácia s urológom. Príjem GC ústne pokračovať. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa neodporúča skôr ako týždeň po úplnom edéme klinických a laboratórnych príznakov sepsy a na konci liečby antibiotikami.

6.2 Udržiavanie pacientov na ambulantnom základe

  • Odporúča sa poslať deti na úrad lekárskej a sociálnej expertízy na registráciu statusu „zdravotne postihnutého dieťaťa“; domáce vzdelávanie detí v štádiu aktívneho ochorenia; cvičenia v štádiu remisie ochorenia [2,3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

6.2.1 Manažment pacientov užívajúcich HA a imunosupresíva

  • Odporúča sa, aby vyšetrenie reumatológom - 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať klinický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa stanoviť koncentráciu hemoglobínu, počet červených krviniek, krvných doštičiek, leukocytov, vzorec leukocytov, ESR. Odporúča sa preskočiť injekciu / podanie imunosupresíva a zároveň znížiť počet leukocytov a / alebo červených krviniek a / alebo krvných doštičiek pod normálnu hodnotu. Perorálne podávanie GK (ak sa používa) pokračuje. Odporúča sa opakovať klinický krvný test po týždni; Po obnovení klinickej analýzy krvi sa odporúča obnovenie liečby imunosupresívom v rovnakej dávke. V prípade opakovaných epizód poklesu počtu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave dávky imunosupresíva. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať biochemický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa definícia týchto ukazovateľov: celkový obsah bielkovín, proteínové frakcie, močovina, kreatinín, bilirubín, draslík, sodík, ionizovaný vápnik, ALT, AST, alkalická fosfatáza. Odporúča sa pokračovať v perorálnom užívaní GK, preskočiť injekciu / príjem imunosupresíva so zvyšujúcimi sa hladinami močoviny a / alebo kreatinínu a / alebo ALT, AST a / alebo bilirubínu nad normálne; Odporúča sa opakovať biochemický krvný test po týždni. Po obnovení biochemických parametrov krvi sa odporúča obnovenie liečby imunosupresívom v rovnakej dávke. V prípade opakovaných epizód zvyšujúcich sa biochemických parametrov krvi sa odporúča poradiť sa s reumatológom v nemocnici a rozhodnúť o úprave dávky imunosupresíva. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať imunologický krvný test 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Stanovia sa sérové ​​koncentrácie Ig A, M, G; CRP.

  • Odporúča sa vykonať klinickú analýzu moču - 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov - D

  • Odporúčané EKG 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, srdca a obličiek raz za 6 mesiacov [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov na akútnu alebo exacerbáciu chronickej infekcie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa pokračovať v perorálnom podávaní GK, na podanie / užitie imunosupresíva. Odporúča sa pokračovať v liečbe imunosupresívom najskôr jeden týždeň po úplnom vyliečení klinických a laboratórnych príznakov infekcie a ukončenia liečby antibiotikami. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

  • Odporúča sa, aby plánovaná hospitalizácia 2 krát ročne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: hospitalizácia sa odporúča na úplné vyšetrenie av prípade potreby na liečbu.

  • Neplánovaná hospitalizácia sa odporúča v prípade exacerbácie ochorenia alebo pretrvávajúcej neznášanlivosti imunosupresíva [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

6.2.2 Manažment pacientov užívajúcich GIBP

6.2.2.1 Liečba pacientov užívajúcich rituximab

  • Odporúča sa, aby vyšetrenie reumatológom - 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať klinický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa stanoviť koncentráciu hemoglobínu, počet červených krviniek, krvných doštičiek, leukocytov, vzorec leukocytov, ESR. Odporúča sa vynechať užívanie / injekciu imunosupresíva, pričom sa znižuje počet erytrocytov, krvných doštičiek pod normálnu hodnotu. Pokračujte v perorálnom podávaní. Odporúča sa opakovať krvný test po týždni; Po obnovení výsledkov klinických testov krvi sa odporúča pokračovať v liečbe imunosupresívom. V prípade opakovanej epizódy poklesu počtu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave liečby. V prípade potreby je dieťa hospitalizované na reumatologickom oddelení, ktoré začalo liečbu rituximabom, na korekciu liečby.

  • Odporúča sa priradiť faktor stimulujúci kolónie granulocytov (filgrastím) 5–10 µg / kg / deň subkutánne pre leukopéniu a neutropéniu s absolútnym počtom neutrofilov menším ako 1,5 × 10 9 / l [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa vynechať injekciu / podanie imunosupresíva; Pokračujte v perorálnom podávaní; liečbu filgrastímom 3 - 5 dní (ak je to potrebné - dlhšie), až kým sa počet leukocytov a neutrofilov úplne normalizuje. Po obnovení počtu neutrofilov sa odporúča pokračovať v liečbe imunosupresívom.

  • Odporúča sa, aby sa faktor stimulujúci kolónie granulocytov (filgrastím) podával 5–10 µg / kg / deň subkutánne v kombinácii so širokospektrálnymi antibiotikami intravenózne na febrilnú neutropéniu (neutropénia sprevádzaná horúčkou) [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa vynechať injekciu / podanie imunosupresíva; Pokračujte v perorálnom podávaní; konzultovať špecializované oddelenie reumatológie, ktoré iniciovalo liečbu GIBP; liečbu filgrastímom 3 - 5 dní (ak je to potrebné - dlhšie), až kým sa počet leukocytov a neutrofilov úplne normalizuje. Pred obnovením liekovej formy leukocytov a ukončením horúčky sa odporúča liečba antibiotikami. Odporúča sa pokračovať v liečbe imunosupresívom po obnovení počtu neutrofilov. V prípade opakovanej epizódy poklesu počtu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave liečby. V prípade potreby je dieťa hospitalizované na reumatologickom oddelení, ktoré začalo liečbu rituximabom na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať biochemický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa definícia týchto ukazovateľov: (celkový proteín, proteínové frakcie, močovina, kreatinín, bilirubín, draslík, sodík, ionizovaný vápnik, ALT, AST, alkalická fosfatáza). Odporúča sa preskočiť injekciu / podanie imunosupresíva so zvýšením hladiny močoviny a / alebo kreatinínu a / alebo ALT, AST a / alebo bilirubínu nad normálnu hodnotu. Pokračujte v perorálnom podávaní. Biochemická analýza krvi sa opakuje po týždni. Po obnovení biochemických parametrov krvi sa odporúča pokračovať v liečbe imunosupresívom. V prípade opakovanej epizódy poklesu počtu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave liečby. V prípade potreby je dieťa hospitalizované na reumatologickom oddelení, ktoré začalo liečbu rituximabom, na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať imunologický krvný test 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Stanovia sa koncentrácie Ig A, M, G; CRP.

  • Odporúča sa, aby sa ľudský normálny intravenózny imunoglobulín obsahujúci IgA, G a M podával v dávke 2 - 8 ml / kg v prípade zníženia hladiny všetkých imunoglobulínov v sére [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa preskočiť injekciu / príjem imunosupresíva; Pokračujte v perorálnom podávaní; ak sa nedosiahne dostatočná hladina imunoglobulínov alebo ak dôjde k ich rýchlemu poklesu, dávka imunoglobulínu sa môže zvýšiť na 16 ml / kg alebo sa môže znížiť interval medzi injekciami; pokračovať v liečbe imunosupresívom po obnovení hladín sérového imunoglobulínu. Pri opakovaných epizódach poklesu hladiny imunoglobulínov v sére sa odporúča hospitalizácia v reumatologickej nemocnici, ktorá zaháji liečbu rituximabom.

  • Predpis humánneho normálneho intravenózneho imunoglobulínu obsahujúceho IgG v dávke 2 - 8 ml / kg v prípade zníženia hladiny imunoglobulínu G (IgG) v sére sa odporúča [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa preskočiť injekciu / príjem imunosupresíva; Pokračujte v perorálnom podávaní; ak sa nedosiahne dostatočná hladina IgG alebo ak sa rýchlo zníži, dávka imunoglobulínu sa môže zvýšiť na 16 ml / kg alebo sa môže znížiť interval medzi injekciami; pokračovať v liečbe imunosupresívom po obnovení hladiny imunoglobulínu G. Pri opakovaných epizódach poklesu hladiny imunoglobulínov v sére sa odporúča hospitalizácia v reumatologickej nemocnici, ktorá zaháji liečbu rituximabom.

  • Odporúča sa vykonať klinickú analýzu moču - 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúčané EKG 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, srdca a obličiek raz za 6 mesiacov [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov na akútnu alebo exacerbáciu chronickej infekcie [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa vynechať injekciu / podanie imunosupresíva, pokračovať v perorálnom podávaní HA. Obnovenie liečby imunosupresívom sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom vyliečení klinických a laboratórnych príznakov infekcie a po ukončení liečby antibiotikami.

  • Odporúča sa podávať intravenózne: ko-trimaxosol + trimetoprim 15 mg / kg / deň (pre trimetoprim), klaritromycín 15 mg / kg / deň a ceftriaxón 50–100 mg / kg pre katarálne symptómy, horúčku, kašeľ [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa vynechať injekciu / podanie imunosupresíva; Pokračujte v perorálnom podávaní; počítačová tomografia pľúc na vylúčenie intersticiálnej (atypickej) pneumónie (v počiatočnom štádiu je zvyčajne asymptomatická, s následným rozvojom respiračného zlyhania). Naliehavá hospitalizácia na oddelení reumatológie, ktorá začala liečbu rituximabom.

  • Odporúča sa, aby plánovaná hospitalizácia 2 krát ročne [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: hospitalizácia sa odporúča na úplné vyšetrenie av prípade potreby na liečbu.

  • Odporúča sa, aby neplánovaná hospitalizácia v prípade exacerbácie ochorenia alebo vzniku závažných nežiaducich účinkov [2, 3].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

6.2.3.2 Udržiavanie pacientov užívajúcich infliximab

  • Odporúča sa, aby vyšetrenie reumatológom 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať klinický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: odporúča sa stanoviť koncentráciu hemoglobínu, počet červených krviniek, krvných doštičiek, leukocytov, vzorec leukocytov, ESR. Odporúča sa vynechať infúziu infliximabu a injekciu / podanie imunosupresíva pri súčasnom znížení počtu leukocytov a / alebo červených krviniek a / alebo krvných doštičiek pod normálnu hodnotu. Príjem GC ústne pokračovať. Odporúča sa opakovať krvný test po týždni; Po obnovení klinickej analýzy krvi sa odporúča obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva v rovnakej dávke. V prípade opakovanej epizódy poklesu krvných buniek sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave liečby. V prípade potreby sa odporúča hospitalizácia na reumatologickom oddelení, ktoré začalo liečbu inhibítorom TNF? na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať biochemický krvný test 1 krát za 2 týždne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúča sa definícia týchto ukazovateľov: celkový obsah bielkovín, proteínové frakcie, močovina, kreatinín, bilirubín, draslík, sodík, ionizovaný vápnik, ALT, AST, alkalická fosfatáza. Odporúča sa vynechať infúziu infliximabu a injekciu / podanie imunosupresíva so zvyšujúcimi sa hladinami močoviny a / alebo kreatinínu a / alebo ALT, AST a / alebo bilirubínu nad normálne hodnoty. Príjem GC ústne pokračovať. Odporúča sa opakovať biochemický krvný test týždenne. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresívom v rovnakej dávke sa odporúča po obnovení biochemických parametrov krvi. V prípade opakovanej epizódy zvyšujúcich sa biochemických parametrov krvi sa odporúča poradiť sa s lekárom a reumatológom nemocnice a rozhodnúť o úprave liečby. V prípade potreby sa odporúča hospitalizácia na reumatologickom oddelení, ktoré začalo liečbu inhibítorom TNF? na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať imunologický krvný test 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: stanoví sa koncentrácia Ig A, M, G; CRP, RF, ASLO,, protilátky proti dvojvláknovej DNA a ANF. Pri zvýšení titra protilátok na dvojvláknovú DNA a ANF sa odporúča zrušiť inhibítor TNFa, poraďte sa s lekárom reumatológom oddelenia, ktoré iniciovalo liečbu inhibítorom TNF a hospitalizujte dieťa na korekciu liečby.

  • Odporúča sa vykonať klinickú analýzu moču - 1 krát mesačne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúčané EKG 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, srdca a obličiek raz za 6 mesiacov [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa, aby plánovaná hospitalizácia 2 krát ročne [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

  • Odporúča sa konzultovať s oftalmológom 1 krát za 3 mesiace [2].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: hospitalizácia sa odporúča na úplné vyšetrenie av prípade potreby na liečbu.

  • Odporúča sa perorálne predpísať širokospektrálne antibakteriálne lieky v prípade akútnej alebo exacerbácie chronickej infekcie [2, 3, 4].

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov. T

Poznámky: Odporúčaná infúzia inhibítora TNF? a aplikovať / prijímať imunosupresívne preskočenie. Príjem GC ústne pokračovať. Obnovenie liečby GIBP a imunosupresíva sa neodporúča skôr ako jeden týždeň po úplnom edéme klinických a laboratórnych príznakov infekcie a na konci liečby antibiotikami. Ak je to potrebné, odporúča sa hospitalizácia na reumatologickom oddelení na korekciu liečby.

6.3 Výsledky a predikcia

Prognóza ochorenia závisí od toho, v akom štádiu ochorenia bola diagnóza stanovená a liečba bola zahájená. Napriek uskutočnenej terapii sa môže vyvinúť subglottická stenóza, strata sluchu, môže sa vyvinúť respiračné zlyhanie, u jednej tretiny pacientov sa vyvinie ireverzibilné zlyhanie obličiek, u 22% pacientov sa vyvinú vedľajšie účinky cyklofosfamidu: cystitída, neplodnosť. U pacientov liečených GC sa vyvinie katarakta, glaukóm, steroidná myopatia, kompresné zlomeniny chrbtice, porucha rastu.

Kritériá hodnotenia kvality starostlivosti

Tabuľka 1 - Organizačné a technické podmienky starostlivosti.

Typ zdravotnej starostlivosti

Špecializovaná lekárska starostlivosť

Podmienky starostlivosti

Pacienti / denná starostlivosť

Forma lekárskej starostlivosti

Tabuľka 2 - Organizačné a technické podmienky starostlivosti.

Typ zdravotnej starostlivosti

Špecializovaná lekárska starostlivosť

Podmienky starostlivosti

Pacienti / denná starostlivosť

Forma lekárskej starostlivosti

Tabuľka 3 - Diagnostické kritériá kvality

kritérium

Úroveň dôvery

Klinický krvný test, všeobecný biochemický test krvi

Vykonala sa klinická analýza moču

Stanovenie sérových koncentrácií imunoglobulínov (Ig) G, A, M, C-reaktívneho proteínu, titra reumatoidného faktora, antinukleárneho faktora, protilátok proti dvojvláknovej DNA, protilátok proti kardiolipínom, 2-glykoproteínu, protilátok proti cytoplazme neutrofilov

Komplexné ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov, echokardiografia, elektrokardiografia, Dopplerov ultrazvukové a vaskulárne duplexné skenovanie, počítačová tomografia hrudníka a brušných orgánov, magnetická rezonancia brušnej dutiny a mozgu

Počítačová tomografia kostí kostry tváre

Vykonaná hodnotená respiračná funkcia

Vykonaná esophagogastroduodenoscopy a kolonoskopia

Ukončilo sa vylúčenie iných reumatických, infekčných, onkologických ochorení a vrodených vaskulárnych anomálií.

Tabuľka 4 - Kritériá liečby

kritérium

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov

Liečba perorálnym prednizónom bola kombinovaná s pulznou terapiou glukokortikoidmi a cyklofosfamidom v kombinácii s ko-trimoxazolom (na indukciu remisie 3-6 mesiacov).

Perorálny prednizolón (alebo metylprednizolón) sa podával perorálne v dávke 1 až 2 mg / kg / deň.

Pulzná terapia sa uskutočňovala s metylprednizolónom v dávke 10 až 30 mg / kg na podanie počas 3 po sebe nasledujúcich dní.

Orálna liečba cyklofosfamidom sa uskutočňovala v dávke 2,0 mg / kg / deň alebo intravenózne v dávke 0,5-0,75 mg / m2 na podávanie raz za 2 týždne, alebo 500-1000 mg / m2 na podávanie raz denne. alebo v dávke 15 mg / kg 1 krát za 2 týždne

Plazmaferéza a liečba normálnym ľudským imunoglobulínom, rituximabom alebo infliximabom so zlyhaním glukokortikoidov s cyklofosfamidom, hemoragickou alveolitídou, progresívnym poškodením obličiek.

Rituximab sa podával intravenózne v dávke 375 mg / m2 na podávanie počas 4 po sebe nasledujúcich týždňov alebo v dávke 750 mg / m2 na podávanie dvakrát s intervalom 14 dní.

Orálna ko-trimoxazolová terapia bola podávaná v dávke 5 mg / kg na deň raz denne.

Liečba humánnym imunoglobulínom bola podávaná s normálnou intravenóznou dávkou 1 až 2 g / kg na cyklus.

Infliximab sa podával intravenózne v dávke 5 mg / kg na podávanie 2-krát mesačne.

Terapia alprostadilom (s poruchami krvného obehu, nekrózou, gangrénou)

Intravenózna terapia alprostadilom sa uskutočňovala pri dennej dávke 3 až 6 ug / kg / hodinu počas 12 hodín.

Liečba antikoagulanciami a angiogregantmi

Terapia metotrexátom 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) sa uskutočňovala subkutánne týždenne s včasnou lokalizovanou verziou priebehu bez poškodenia obličiek.

Liečba perorálnym prednizónom bola kombinovaná s imunosupresívami na udržanie remisie (24 mesiacov - 3 g).

Terapia prednizónom v dávke 0,2 až 0,3 mg na kg s azatioprinom 2-3 mg / kg perorálne denne

alebo metotrexatum 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) subkutánne týždenne,

alebo leflunomid 0,6 mg / kg perorálne denne,

alebo mykofenolát mofitil 600 mg / m2 perorálne denne

(zachovať remisiu)

Účinnosť terapie bola sledovaná po 1 týždni, 1, 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov.

Kontrola bezpečnosti liečby sa vykonáva po 1 týždni, 1, 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov

Liečba bola korigovaná na svoju neúčinnosť a / alebo intoleranciu v akomkoľvek štádiu liečby.

Dosiahnutie choroby v neaktívnej fáze

Zlepšený krvný obeh vo veľkých artériových cievach

Referencie

  1. Bockeria L.A., Pokrovsky A.V., Sokurenko G.Yu. et al., Národné smernice pre manažment pacientov s ochorením brachiocefalickej artérie. Dokument o ruskej dohode. Moskva. 2013. 72 s.
  2. Baranov A.A., Alekseeva E.I. Klinické smernice pre pediatrov. Reumatické ochorenia u detí. Moskva: Pediatr. 2016. 144 s.
  3. Detská reumatológia. Atlas. Ed. 2. pererab. a pridajte. Ed. AA Baranova, E.I. Alexejevová. Moskva: Pediatr. 2015. s.
  4. Lyskin GA. Systémová vaskulitída. V knihe: Racionálna farmakoterapia detských ochorení. Ed. A.A.Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsyginoy / I.: Litterra. S. 842-871.
  5. Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba). M.: IRSIS. 2002.
  6. Smityenko I.O. Klinické varianty orgánových lézií, hodnotenie aktivity a prognóza arteritídy Takayasu. Autor. Dis..kand. med. Sciences. M. 2010. 22 s.
  7. Forsey J, Dhandayuthapani G, Hamilton M. a kol. Takayasu arteritída: kľúčové klinické faktory pre včasnú diagnostiku. Arch Dis Child.Educ Pract. Ed. 2011; 96: 176-82.
  8. Hedna VS, Patel A, Bidari S, starší M, Hoh BL.Yachnis A, Waters MR Takayasu "s arteritídou: prípad reverzibilného ochorenia? Prípadová štúdia a prehľad literatúry. Surg NeurolInt. 2012; 3: 132.
  9. Henes JC, Mueller M, Pfannenberg C, Kanz L, Koetter I. Cyklofosfamid pre vaskulitídu veľkých ciev: Hodnotenie odpovede PET / CT. Clin Exp Rheumatol. v roku 2011; 29 (Suppl.64): S43-8.
  10. Johnston SL, Rock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: prehľad. J Clin Pathol. 2002, 55 (7): 481-486 (PMID: 12101189).
  1. Mason JC.Takayasu arteritis_advances v diagnostike a manažmente. Nature Reviews Rheumatology. 2010; 6: 407-416.
  2. Mukhtyar C a kol. Odporúčania pre liečbu vaskulitídy veľkých ciev. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318-323.
  1. Perera AH, Mason JC, Wolfe J.H.Takayasu Arteritis: Kritériá chirurgickej intervencie by nemali byť ignorované. IntJVascMed. 2013;
  2. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Učebnica detskej reumatológie. 5. edn. ElsevierSaunders, Philadelphia. 2016.
  3. Sadurska E, Jawniak R, Majewski M, Czekajska_Chehab E. Takayasu arteritída ako príčina arteriálnej hypertenzie. Prípadová správa a prehľad literatúry. EurJPediatr. 2012; 171: 863-869.
  4. Soto ME, Melendez_Ramirez G, Kimura_Hayama E. a kol. Koronárna CT angiografia v Takayasu arteritíde. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4 (9): 958-966.
  5. Vidhate M, Garg RK, Yadav R, Kohli N, Naphade P, Anuradha HK. Neobvyklý prípad Takayasuovej arteritídy: Vyhodnotenie CT angiografiou Ann Indian Acad Neurol. 2011; 14 (4): 304-306.
  6. Edmondson SJ1, Attaran S1, Rosendahl UP1. Wegenerova kompletná rezolúcia Granulomatózneho pľúcneho granulómu po aortálnej koreňovej náhrade Aorta (Stamford) 2016 1. február, 4 (1): 25-28 ECollection 2016.
  1. Koturovi? Z1, Kne? Evi? M, Ra? DM. Klinický význam biopsie slzného vaku počas dakryocystorhinostómie: Komplexný prehľad literatúry. Bosn J Basic Med Sci. 2016 Okt 18. doi: 10.17305 / bjbms.2016.1424. [Epub pred tlačou]
  2. Kubaisi B1, Abu Samra K1, Foster CS2. Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova choroba): Aktualizovaný prehľad prejavov očných ochorení: Zrozumiteľný Rare Dis Res. 2016 máj, 5 (2): 61-9 Doi: 10,5582 / irdr.2016.01014.
  3. Crickx E1, Machelart I2, Lazaro E2, Kahn JE3, Cohen-Aubart F4, Martin T5, Mania A6, Hatron PY7, Hayem G8, Blanchard-Delaunay C9, de Moreuil C10, Le Guenno G11, Vandergheynst F12, Maurier F13, Vandergheynst F12, Maurier F13, Maurier F13, Vandergheynst F12, Maurier F13, C13; Dhote R15, Silva NM16, Ollivier Y16, Mehdaoui A17, Godeau B18, Mariette X19, Cadranel J20, Cohen P1, Puchal Xl, Le Jeunne Cl, Mouthon L1, Guillevin L1, teriér B1; Študijná skupina francúzskej vaskulitídy. Protilátkový imunoglobulín ako imunomodulačný agens u vaskulitíd asociovaných s antineutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami: A deväťdesiatdva pacientov. Artritída Rheumatol. 2016 marec, 68 (3): 702-12. doi: 10.1002 / art.39472.

Dodatok A1. Zloženie pracovnej skupiny

Tieto klinické smernice boli pripravené odbornou asociáciou pediatrických lekárov Únie pediatrov Ruska, preskúmané a schválené na zasadnutí výkonného výboru AB na XVIII. Zjazde pediatrov Ruska "Skutočné problémy pediatrie" 14. februára 2015.

  1. Baranov A.A. Ph.D., profesor, acad. RAS, predseda Výkonného výboru Únie pediatrov Ruska. Ocenenia: Poriadok Červeného Bannera práce, Čestný Rád, Poriadok za Služby vlasti, IV.
  2. Alekseeva E.I. Ph.D., profesor, Corr. RAS, člen Výkonného výboru Únie pediatrov Ruska, hlavný špecialista na voľnej nohe pediatrický reumatológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Ocenenia: Diplom Ruskej akadémie lekárskych vied, odznak "Excelentnosť vo verejnom zdraví", diplomy Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, diplom Rady Federácie Ruskej federácie.
  3. Valiyeva S.I., MD.
  4. Bzarov TM, Ph.D.
  5. Lyskina G.A., MD, profesorka
  6. Chasnyk V.G., MD. profesor
  7. Kostik MM, Ph.D.

Dodatok A2. Metodika tvorby klinických usmernení

  1. pediater
  2. Reumatológovia detských reumatologických oddelení
  3. Reumatológovia detských reumatologických ordinácií detských kliník

Metódy používané na zber / výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na hodnotenie kvality a sily dôkazov: dôkazom pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE, MEDLINE a PubMed. Hĺbka vyhľadávania - 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov: t

  • konsenzus odborníkov;
  • hodnotenie významu v súlade s ratingovým systémom.

Metódy použité na analýzu dôkazov:

  • revízie publikovaných metaanalýz;
  • systematických prehľadov s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo má vplyv na silu odporúčaní.

Aby sa minimalizovali potenciálne chyby, každá štúdia sa hodnotila nezávisle. Akékoľvek rozdiely v ratingoch diskutovala celá skupina autorov. Keď nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý expert.

Evidenčné tabuľky: vyplnili autori klinických odporúčaní.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní: experti na konsenzus.

Ukazovatele praktických skúseností (body osvedčených postupov - GPP)

Odporúčaná benígna prax je založená na klinických skúsenostiach autorov odporúčaných odporúčaní.

Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

Metóda validácie odporúčaní

  • Externé odborné posúdenie.
  • Interné odborné posúdenie.

Opis metódy validácie odporúčaní

Súčasné odporúčania v predbežnej verzii boli preskúmané nezávislými expertmi, ktorí boli primárne požiadaní, aby sa vyjadrili k interpretácii dôkazov, ktoré sú základom pre pochopenie odporúčaní.

Pediatrickí reumatológovia primárnej starostlivosti dostali pripomienky k jasnosti prezentácie dôležitosti navrhovaných odporúčaní ako nástroja pre každodennú prax.

Všetky pripomienky od odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované autormi odporúčaní. Každá položka bola diskutovaná samostatne.

Konzultácie a odborné posúdenie

Návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí zhodnotili jasnosť a presnosť výkladu dôkazovej základne, na ktorom sú odporúčania založené.

Pre záverečnú revíziu a odporúčania na kontrolu kvality členovia pracovnej skupiny opätovne analyzovali, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vypracúvaní odporúčaní je minimalizované.

Tabuľka č

Trieda (úroveň)

Kritériá spoľahlivosti

I (A)

Veľké dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie, ako aj údaje získané z metaanalýzy niekoľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií.

II (B)

Malé randomizované a kontrolované štúdie, v ktorých sú štatistiky založené na malom počte pacientov.

III (C)

Ne randomizované klinické štúdie na obmedzenom počte pacientov

IV (D)

Vytvorenie konsenzu skupiny expertov o konkrétnom probléme

Dodatok A3. Súvisiace dokumenty

  1. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. októbra 2012 N 441n „O schválení Postupu zdravotnej starostlivosti o deti v oblasti reumatológie“ bola zaregistrovaná na Ministerstve spravodlivosti Ruskej federácie 25. decembra 2012. Registračné číslo 26370.
  2. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 07.10.2015 č. 70000 „O názvosloví špecialistov s vyšším lekárskym a farmaceutickým vzdelaním“ (zaregistrované na Ministerstve spravodlivosti Ruskej federácie dňa 12.11.2015 N 39696).
  3. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 39438
  4. Nariadenie vlády z 26. apríla 2012 N 403 „O postupe vedenia federálneho registra osôb trpiacich život ohrozujúcimi a chronickými progresívnymi zriedkavými (ojedinelými) ochoreniami, ktoré vedú k zníženiu priemernej dĺžky života občanov alebo ich zdravotného postihnutia a jeho regionálneho segmentu“.

Príloha B. Informácie o pacientovi

VASKULITÍVA SÚVISIACE S ANCA: Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza, HPA) a mikroskopická polyangiitída (MPA)

1 Čo je to?

HPA je chronická systémová vaskulitída, ktorá postihuje hlavne malé krvné cievy a tkanivá horných dýchacích ciest (nos a dutiny), dolné dýchacie cesty (pľúca) a obličky. Termín "granulomatóza" označuje špeciálny typ zápalových lézií - tvorbu malých viacvrstvových uzlín vo vnútri a okolo ciev, ktoré sú viditeľné pri vyšetrení pod mikroskopom.
MPA infikuje malé cievy. U oboch ochorení sú prítomné protilátky nazývané ANCA (anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky); preto sa tieto ochorenia nazývajú ANCA-asociované.

2 Ako často sa táto choroba vyskytuje? Líši sa choroba u detí od ochorenia u dospelých?

HPA je zriedkavé ochorenie, najmä v detstve. Skutočná frekvencia nie je známa, ale pravdepodobne nepresiahne 1 nového pacienta na 1 milión detí ročne. Viac ako 97% prípadov je zaznamenaných u jedincov bielej (belošskej) rasy. Medzi deťmi sú obe pohlavia rovnako postihnuté, zatiaľ čo u dospelých trpia muži častejšie ako ženy.

3 Aké sú hlavné príznaky?

U významnej časti pacientov sa ochorenie prejavuje opuchom sliznice nosových dutín, ktoré po použití antibiotík a dekongestantov nezmizne. Tam je tendencia tvoriť kôry na nosovej priehradke, krvácanie a vredy, ktoré niekedy spôsobujú deformity, známe ako nos nosa. Zápal dýchacích ciest pod hlasivkami môže spôsobiť zúženie priedušnice, čo vedie k chrapotom a problémom s dýchaním. Prítomnosť zápalových uzlín v pľúcach vedie k symptómom pneumónie s dýchavičnosťou, kašľom a bolesťou na hrudníku. Poškodenie obličiek je spočiatku prítomné len u malej časti pacientov, ale s postupujúcim ochorením sa stáva častejším. Vedie k abnormálnym výsledkom analýzy moču, testom na obličky a tiež na hypertenziu. Zápalová infiltrácia sa môže vytvoriť za očami, tlačiť ju dopredu (výčnelok) alebo v strednom uchu, čo spôsobuje chronický zápal stredného ucha. Časté sú bežné príznaky, ako je úbytok hmotnosti, únava, horúčka a nočné potenie, ako aj rôzne kožné prejavy a problémy s pohybovým aparátom. MPA postihuje hlavne obličky a pľúca.

4 Ako sa diagnostikuje choroba?

Klinické príznaky zápalových ohnísk v hornom a dolnom dýchacom trakte, ako aj zhoršená funkcia obličiek, ktorá sa zvyčajne prejavuje prítomnosťou krvi a bielkovín v moči a zvýšením koncentrácie látok, ktoré podliehajú klírensu v obličkách (kreatinín, močovina), s vysokou pravdepodobnosťou ukážte na gpa.
Krvné testy spravidla vykazujú zvýšenie hladiny nešpecifických zápalových markerov (ESR, CRP) a zvýšenie titrov ANCA. Na potvrdenie diagnózy sa môže vykonať biopsia tkaniva.

5 Aká liečba sa používa?

Kortikosteroidy v kombinácii s cyklofosfamidom sú primárnym prostriedkom indukčnej terapie u detí s HPA / MPA. Iné liečivá, ktoré potláčajú imunitný systém, ako je rituximab, môžu byť použité podľa individuálnej situácie. Potom, čo choroba opustí aktívnu fázu, bude kontrolovaná pomocou "udržiavacej liečby". Na tento účel sa spravidla používa azatioprin, metotrexát alebo mofetil mykofenolát.

Ďalšie liečby zahŕňajú antibiotiká (často s predĺženým účinkom, ako je napríklad trimrimazol), dilatátory krvných ciev, činidlá znižujúce krvný tlak, činidlá na zrážanie krvi (aspirín alebo antikoagulanciá) a lieky proti bolesti (nesteroidné protizápalové lieky - NSAID).

Dodatok G.

... dobre - liek zaradený do Zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných liekov na lekárske účely na rok 2016 (Nariadenie vlády Ruskej federácie z 12.26.2015 N 2724-p)

... VK - liek zaradený do Zoznamu liekov na lekárske použitie, vrátane liekov na lekárske účely, vymenovaných rozhodnutím lekárskych komisií zdravotníckych organizácií (Nariadenie vlády Ruskej federácie zo dňa 12.26.2015 N 2724-p)

* - po získaní informovaného súhlasu rodičov a pacientov starších ako 14 rokov súhlas miestnych výborov pre etiku a formulácie v špecializovanej reumatologickej nemocnici na federálnej úrovni.

Medzi Ďalšie Články O Embólie