Pulzová terapia
... intravenózne podávanie ultrahigh, šokových dávok hormónov glukokortikosteroidov.
Intravenózne podávanie ultrahighov, šokových dávok hormónov glukokortikosteroidov alebo pulznej terapie je najčastejšie v kritickej medicíne v medicíne - septický šok, astmatický stav, akútny infarkt myokardu s rozvojom Dresslerovho syndrómu, angioedém, opuch mozgu, Lyeelov syndróm, skleróza multiplex, atď. Štandardom je použitie pulznej terapie na prevenciu a zmiernenie krízy odmietnutia štepu. Základom pre použitie pulznej terapie u pacientov s autoimunitnými reumatickými ochoreniami bolo úspešné používanie pulznej terapie u pacientov s krízou odmietnutia, založených na množstve imunitných porúch.
Patofyziologickým dôvodom aplikácie šokových dávok glukokortikoidov je ich schopnosť aktívne spolupracovať s imunitným systémom a potláčať zápalové reakcie. Jedným z najdôležitejších účinkov pulznej terapie je potlačenie aktivity neutrofilov a monocytov a schopnosť spôsobiť prechodnú redistributívnu lymfopéniu. V dôsledku inhibičného účinku Pulsovej terapie na B-lymfocyty dochádza k dostatočne stabilnému poklesu produkcie imunoglobulínov, s následným znížením tvorby autoprotilátok a CIC (cirkulujúce imunitné komplexy).
Protizápalové a imunomodulačné účinky šokových dávok glukokortikoidov sú do značnej miery určené účinkom na cytokínový systém. Pulzná terapia má výrazný inhibičný účinok na syntézu protizápalových interleukínov-1, -6, -8 (IL) a nádorového nekrotického faktora (TNF), potláča transkripciu a zvyšuje degradáciu génov, ktoré riadia syntézu IL-2 receptorov, ktoré zaujímajú centrálne miesto vo vývoji. imunitnú reakciu, prostredníctvom vplyvu na syntézu lipokortínu a metaloproteináz, podieľajúcich sa na mechanizmoch deštrukcie chrupavky, sú realizované protizápalové a protizápalové účinky pulznej terapie glukokortikoidmi.
Až do určitej doby zostala diskutabilná otázka dávkovania, spôsobu podávania a zvoleného liečiva na vykonávanie pulznej terapie. V mnohých štúdiách 80-90s. Bolo presvedčivo dokázané, že je to intravenózne podávanie šokových dávok, ktoré má protizápalové a imunosupresívne účinky uvedené vyššie a je omnoho lepšie v účinnosti pri orálnom podávaní glukokortikoidov v podobných dávkach.
Doteraz zvoleným liečivom je samozrejme 6-metylprednizolón, ktorý má minimálnu mineralokortikoidnú aktivitu a silný protizápalový a imunomodulačný účinok. Na rozdiel od iných glukokortikoidných liekov má 6-metylprednizolón vyvážené genomické a negenomické účinky.
Koncentrácia metylprednizolónu v krvi je úmerná dávke podávaného liečiva, väzba na plazmatické proteíny je lineárna, 77% sa viaže na albumín. Trvanie účinku metylprednizolónu je 24-72 hodín po infúzii, po 24 hodinách sa eliminuje 99% liečiva a trvanie účinku je zabezpečené vplyvom na funkciu lymfocytov. Imunosupresívna a protizápalová aktivita pulznej terapie závisí od dávky, takže intravenózne podanie 1000 mg metylprednizolónu a viac vedie k interakcii so všetkými glukokortikoidovými receptormi, ich preloženiu a expresii, čo zvyšuje účinnosť liečby.
Prednizolón, ako prostriedok na uskutočňovanie pulznej terapie, je v klinickej účinnosti horšie než metipred (metylprednizolón) niekoľkokrát, nemá taký výrazný imunomodulačný účinok a často spôsobuje také negatívne mineralokortikoidné účinky ako retencia tekutín a arteriálna hypertenzia. Dexametazón je schopný poskytnúť rýchly a výrazný antialergický účinok. Jeho účel môže byť vhodný u pacientov s alergickou vaskulitídou a poškodením centrálneho nervového systému sprevádzaným edémom mozgu.
„Klasická“ metóda vykonávania pulznej terapie je intravenózne podávanie metipredu denne, počas 3 po sebe nasledujúcich dní, rýchlosťou 15–20 mg na 1 kg hmotnosti pacienta denne (alebo 1000 mg na 1 m2 povrchu tela), čo je ekvivalentné približne Vo vnútri sa nachádza 1200 mg prednizolónu. Liečivo sa zriedi v 100 až 250 ml 0,9% izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a injikuje sa 35 až 45 minút. Pomalšie podávanie významne znižuje klinickú účinnosť, hlavne v dôsledku zníženia imunosupresívneho účinku. Rýchle podávanie počas 10-15 minút môže viesť k závažným komplikáciám, vrátane rozvoja akútneho srdcového zlyhania.
U pacientov s kardiovaskulárnou patológiou sa odporúča pomalšie podávanie (približne 3 hodiny) s redukciou dávky až do 10 mg na 1 kg hmotnosti. Len v prípade indikácií sa na kvapkanie pridá heparín (u pacientov s DIC, trombóza), sedatíva, panangín a srdcové glykozidy. Stimulácia furosemidom 15-20 minút po pulznej terapii je povolená len v prípade anúrie alebo oligoanúrie.
Kombinované použitie pulznej terapie s metipredajom a cyklofosfamidom pozostáva z klasickej 3-dňovej pulzovej terapie s pridaním cyklofosfamidu na druhý deň, v dávke 15-20 mg / kg hmotnosti pacienta (alebo 1000 mg na m2 povrchu tela). Cyklofosfamid zriedený v jednej fľaši s metipredómom vo fyziologickom roztoku alebo glukóze a vstreknutý intravenózne počas 35-45 minút. Na zníženie toxických účinkov cyklofosfamidu je možné priradiť pacienta na pitie veľkého množstva nápojov. V niektorých prípadoch sa mesačne predpisuje 1000 mg metipredu a 1000 mg cyklofosfamidu.
Vedľajšie účinky pulznej terapie metylprednizolónom sú zvyčajne obmedzené na tachykardiu a hyperémiu tváre, ktoré sú pozorované v rôznej miere u väčšiny pacientov priamo počas infúzie a niekoľko hodín neskôr (vo výnimočných prípadoch až do 2 dní). U adolescentov au osôb s predispozíciou k tachykardii sa preventívne predpisujú sedatíva (napríklad oxazepam 5-10 mg). Tachykardia sa zvyčajne ľahko zastaví predpísaním 50 mg atenololu.
Emočné vzrušenie (nespavosť), bradykardia a hypotenzia sú významne zriedkavejšie vedľajšie účinky. Vymenovanie sedatív a hypnotík rýchlo vedie k normalizácii emocionálneho stavu a spánku. Bradykardia a hypotenzia sa pozorujú najviac v 1-2% prípadov pulzovej terapie a zvyčajne sa zaznamenávajú počas infúzie metylprednizolónu alebo počas prvých 1,5-2 hodín po jeho ukončení. Pri prvých príznakoch hypotenzie a bradykardie - slabosti, závratoch, nevoľnosti, poruche zraku, sa má okamžite začať s kardiotonikami, v závažných prípadoch sa má použiť dexametazón (intravenózne 16 až 40 mg).
Medzi komplikáciami liečby buničiny patrí predovšetkým častý rozvoj interkurentných infekcií (bakteriálnych a vírusových), zvyčajne pozorovaných u oslabených pacientov, s ťažkou exacerbáciou SLE, s programovaným vymenovaním pulznej terapie v kombinácii s cyklofosfamidom. skutočná prevencia neexistuje. Pacienti by však mali byť informovaní o možnosti vzniku infekcií a prijať opatrenia na prevenciu infekcie.
Škytavka sa veľmi zriedkavo pozoruje po pulznej terapii, ale v niektorých prípadoch sa môže predĺžiť (z niekoľkých hodín na niekoľko dní), zastaviť subkutánnym podaním atropínu. Artritída kolena, zvyčajne koleno, sa pozoruje u menej ako 1% pacientov. artritída sa spravidla vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, menej ako jeden deň, po infúzii, sa zastaví predpísaním 100-150 mg indometacínu alebo diklofenaku.
Anafylaxia a náhla smrť sú v literatúre opísané ako izolované prípady. Prevencia anafylaxie je dôkladným zberom alergologickej anamnézy, pri jej vývoji sa vykonáva okamžité intravenózne podanie 16-40 mg dexametazónu, noradrenalínu. U pacientov užívajúcich pulzovú terapiu existuje niekoľko prípadov náhlej smrti. smrť je pozorovaná na pozadí rozvinutej ventrikulárnej arytmie, ktorá bola pravdepodobne spôsobená akútnymi metabolickými poruchami myokardu.
Neodporúča sa menovanie pulz-teapy pri rozvoji ischemickej choroby srdca, zlyhaní srdca, ťažkých arytmií a nekontrolovanej arteriálnej hypertenzie. S osobitnou opatrnosťou je potrebné vykonávať pulznú terapiu v staršom a senilnom veku. Na zníženie rizika srdcových komplikácií sú zakázané pulzné terapie a furosemidové slučkové diuretiká.
Na pozadí pulznej terapie na prevenciu ulcerogénnych účinkov je potrebné predpisovať antacidá, blokátory H2-histamínových receptorov, na prevenciu hypokalémie - draslíkových prípravkov, draslík šetriacich diuretík, na prevenciu sekundárnych bakteriálnych komplikácií - antibakteriálnych liekov. V súvislosti s možným rozvojom vedľajších účinkov pulznej terapie (periférny edém, glykozúria, neuropsychiatrické poruchy, žalúdočné ťažkosti, infekčné ochorenia kože a močového systému, epileptické záchvaty, kolísanie krvného tlaku) odporúčame jeho zavedenie v nemocnici pod dohľadom špecialistu na 3 mesiace. -7 dní, ďalšia liečba sa môže uskutočniť ambulantne. Po absolvovaní kurzu kortikosteroidov odporúčame užívať lieky, ktoré stimulujú tvorbu vlastných steroidov v nadobličkách - glycyram 0,05-0,1 2 až 6 krát denne 30 minút pred jedlom alebo sirupom (alebo odvar) sladkého drievka trvajúceho 3 až 6 mesiacov.
Zvážte použitie pulznej terapie pri reumatoidnej artritíde a roztrúsenej skleróze.
Pulzová terapia u pacientov s reumatoidnou artritídou. Hlavnou indikáciou pre vymenovanie pulznej terapie u pacientov s reumatoidnou artritídou je rozvoj systémových prejavov alebo tzv. Reumatoidná vaskulitída. Výskyt pretrvávajúceho febrilného syndrómu, reumatoidných uzlín, úbytku hmotnosti a progresívnej amyotrofie, pokročilej lymfadenopatie - je dobrým dôvodom na vymenovanie "klasickej" pulznej terapie. Trojdenná pulzová terapia s metipredom je vysoko účinná u pacientov s Stillovým syndrómom u dospelých a u Feltyho syndrómu. Detekcia pacientov s reumatoidnou artritídou digitálnej vaskulitídy, výrazných cievnych a trofických porúch (vredy dolných končatín, gangréna), polyneuropatie a nefritídy si vyžaduje kombinovanú pulznú terapiu s metipredným a cyklofosfamidom.
Pulzová terapia s metipred má zvyčajne rýchly pozitívny účinok na artikulárny syndróm u pacientov s reumatoidnou artritídou. Už 2-3 dni od začiatku liečby sa pozorovala významná regresia polyartritídy, ranná stuhnutosť, svalová sila a zvýšenie funkčnej aktivity. Trvanie klinického zlepšenia po pulznej terapii však nie je dosť dlhé - od niekoľkých dní do 2-3 mesiacov. Z tohto dôvodu nemožno pulzovú terapiu u pacientov s reumatoidnou artritídou považovať za hlavný, „základný“ spôsob liečby.
Vymenovanie pulz-teprii u pacientov s reumatoidnou artritídou s prevládajúcou léziou kĺbov však môže byť vhodné v prípade progresívneho priebehu a neúčinnosti základných liekov a NSAID. U pacientov s torpidným priebehom, rýchlym progresom deštrukcie kĺbov a neúčinnosťou (intoleranciou) základných prostriedkov sa zdá rozumné použiť kombinovanú terapiu s použitím plazmaferézy, pulznej terapie a veľkých dávok metotrexátu (20-40 mg) intravenózne.
Pulzová terapia u pacientov so sklerózou multiplex. Hlavnou štandardnou metódou liečby závažných exacerbácií roztrúsenej sklerózy je použitie intravenóznych kortikosteroidov v pulzových dávkach, čo bolo presvedčivo potvrdené randomizovanými štúdiami s použitím dvojito zaslepenej metódy a výsledky dynamicky vykonávanej MRI a trvanie exacerbácií a závažnosť reziduálneho neurologického deficitu závisí od včasného priebehu liečby, ktorý je terapie. Pri predpisovaní kortikosteroidov sa primárne počíta s účinným anti-edémovým, protizápalovým a membránovým stabilizačným účinkom. Preto sa odporúča ich použitie, keď sa exacerbácia prejavuje závažnými príznakmi (lézie miechy, mozgového kmeňa, mozočku) a rýchla úľava edému a zápalu môže prispieť k úplnejšej regresii symptómov.
MRI sa považuje za jednu z hlavných metód stanovenia diagnózy a kritérií pri výbere taktiky liečby, kontroly nad liečbou. V niektorých prípadoch však závažnosť klinickej exacerbácie MS podľa údajov o MRI nie je potvrdená výskytom nových ohnísk alebo zvýšením staršieho akumulovaného kontrastu, čo je zrejme spôsobené dekompenzáciou starých ložísk a zhoršeným vedením impulzov v dôsledku nešpecifických zmien v homeostáze. Použitie kortikosteroidov v takýchto dávkach vedie k fenoménu rýchleho klinického zlepšenia. Preto sa domnievame, že pri výbere taktiky terapeutickej liečby pri roztrúsenej skleróze by mala byť závažnosť klinických prejavov hlavnou a údaje MRI by mali byť iba dodatočné.
V prípade nerovnomerne vyjadrených príznakov exacerbácie roztrúsenej sklerózy, ale s objavením „aktívnych“ ložísk na MRI, ktoré akumulujú kontrast (magnisvist), alebo objavenie sa ďalších ohnísk v štúdii evokovaných potenciálov sú absolútnou indikáciou na vykonávanie pulznej terapie s prechodom po jej ukončení na lieky s neuroprotektívny účinok a je lepšie na liekoch s predĺženou liečbou. Nie počet foci je základom intenzívnej starostlivosti, ale potvrdením aktivity demyelinačných ohnísk. Jedno ohnisko demyelinizácie je dostatočné, ale aktívna a výrazná klinika je už základom pulznej terapie kortikosteroidmi.
Metylprednizolón (metipred, solu-medrol) sa injikuje 500-1000 mg v 200-400 ml fyziologického roztoku v / v kvapke 25-30 kvapiek za minútu raz denne v prvej polovici dňa, 3-7 dní v závislosti od závažnosti exacerbácie. Použitie dávky 1000 mg odporúčame pacientom so závažnými léziami mozgového kmeňa, ataxiou, stratou zraku. S prevahou porušovania pyramídových a citlivých oblastí liečiva sa ukazuje denná dávka 500 mg. Zvýšenie invalidity na stupnici EDSS aj v jednom z hodnotených systémov o viac ako 1 bod, dokonca aj vo forme monosymptómu (napríklad strata sluchu, ataxia, paréza nervu tváre) vyžaduje povinnú pulznú terapiu.
Pulzová terapia
Pulzná terapia je pomerne nová, ale účinná metóda liečby, ktorá je založená na používaní špeciálnych liekov vo veľkých dávkach počas niekoľkých dní.
Pulzová terapia s kortikosteroidmi
Veľmi často sa pri roztrúsenej skleróze používa pulzová terapia, ktorá umožňuje zmierniť exacerbáciu a skôr účinne znížiť vývoj ochorenia. Intravenózne podávanie kortikosteroidných liekov vedie k silnému anti-edémovému, protizápalovému a membránovému stabilizačnému účinku.
Pulzová terapia metylprednizolónom nespôsobuje väčšie komplikácie a je metabolizovaná rýchlejšie v tele.
Je potrebné povedať, že Prednizónová pulzová terapia je pomerne účinná a cenovo dostupná liečba v porovnaní s inými infúziami. Kôra nadobličiek vylučuje hormón kortizón a jeho umelo syntetizovaná náhrada je Prednizón.
Medimage je účinný liek používaný v šokových dávkach počas pulznej terapie. V dôsledku pôsobenia lieku je potlačenie neutrofilov a monocytov. Použitie Medipred je oveľa účinnejšie ako Prednisolone, ale je to veľmi drahý nástroj.
Ako pulzná terapia?
Podstatou klasickej pulznej terapie je:
- Infúzia intravenóznych veľkých dávok liekov - kortikosteroidov.
- Liek sa podáva raz denne počas troch dní.
- Proces infúzie sa uskutočňuje 30 až 40 minút.
Nežiaduce účinky pulznej terapie
Počas liečby podobnou metódou sa často zaznamenávajú vedľajšie účinky, ktoré sú vyjadrené v:
- prírastok hmotnosti;
- kožné vyrážky (akné a čierne bodky);
- depresie;
- pocit úzkosti;
- stresujúci stav.
Najčastejšie, čoskoro po zákroku, sa pacient vráti k svojej obvyklej váhe a jeho tvár je očistená. Ak príznaky pretrvávajú, obráťte sa na svojho lekára.
Pulzová terapia, čo to je: použitie glukokortikoidných liekov
Liečba s použitím rôznych liečiv sa uskutočňuje v súlade s určitými režimami, ktoré sú určené v závislosti od povahy ochorenia, etiológie, individuálnych charakteristík pacienta. V súčasnosti sa pulzne-terapeutická metóda, ktorá má množstvo výhod oproti iným metódam liečby chorôb, stáva bežnejšou. Odporúča sa podrobne preskúmať vlastnosti tohto typu terapeutických postupov, ako aj dozvedieť sa viac o jeho výhodách.
Podstata metódy pulznej terapie
Rozšírená distribúcia opísaného spôsobu terapie sa získala relatívne nedávno. Podstata spôsobu spočíva v tom, že pacientovi sa počas krátkeho časového obdobia podáva veľká dávka liečivej látky. Najmä pulzová terapia je spôsob liečby, ktorý zahŕňa použitie steroidných liekov. Po prvýkrát sa po transplantácii obličiek uskutočnilo používanie vysokých dávok týchto liekov, čo bolo nevyhnutné na zabránenie odmietnutia cudzieho orgánu.
V súčasnosti sa pulzná terapia aktívne používa na liečbu širokej škály patológií, ktoré sú nebezpečné pre život a zdravie. V skutočnosti možno povedať, že nejde o samostatný spôsob intenzívnych terapeutických účinkov, ale o spôsob, ako obnoviť životne dôležité organické funkcie, ktoré sú v životne dôležitých situáciách poškodené.
Aktívne užívanie vysokých dávok glukokortikoidných steroidných liekov je spôsobené tým, že ich aktívne zložky sú charakterizované výraznou protizápalovou aktivitou. Poskytuje sa interakciou hormonálnych zložiek s bunkami, ktoré poskytujú imunitnú reakciu organizmu. Pulzová terapia zároveň poskytuje imunomodulačný účinok, ktorý prispieva k priebehu obranných reakcií organizmu a znižuje citlivosť na infekciu.
Na terapiu boli spočiatku použité hormonálne lieky vo forme tabliet. Pacienti ich užívali orálne a majú mnoho nevýhod spojených s nízkou účinnosťou a veľkým množstvom vedľajších účinkov. Moderná pulzová terapia zahŕňa intravenózne podávanie liekov, čo umožňuje znížiť negatívne účinky prijímania veľkých dávok do tráviaceho systému a vylučovacieho systému, ako aj významne zvýšiť účinok zložiek.
Vo všeobecnosti je pulzová terapia jedným z moderných variantov terapeutických účinkov, založených na zavedení vysokých dávok hormonálnych liekov.
oblasť použitia
Metóda pulznej terapie sa aktívne využíva pri liečbe rôznych patologických stavov. Najvyššia účinnosť tohto typu liekovej terapie je charakterizovaná zápalovými ochoreniami. Súčasne môže mať zápalový proces odlišnú etiológiu, čo naznačuje, že pulzná terapia má mnoho indikácií na použitie.
Indikácie pre pulznú terapiu:
- Reumatoidné ochorenia. Opísaný spôsob pomáha dobre pri rôznych formách vaskulitídy, polymyozitídy, artritídy. Pozitívny účinok sa pozoruje aj pri lupusoch, sprevádzaných poškodením obličiek. Pri liečbe týchto ochorení sa predpisujú hlavne lieky Dexamethasone alebo Prednisone. Obsahujú látky s výrazným protizápalovým účinkom, pričom nemajú negatívny vplyv na zloženie krvi.
Existuje mnoho aplikácií pulznej terapie, ale v ohromujúcom počte prípadov sa používa ako núdzové terapeutické opatrenie potrebné na záchranu života pacienta.
Základné princípy
Pri liečbe steroidnými liekmi je mimoriadne dôležité dodržiavať niekoľko pravidiel potrebných na zabezpečenie maximálnej účinnosti. Nesprávna pulzová terapia môže spôsobiť výrazné vedľajšie účinky, viesť k intoxikácii tela av niektorých prípadoch fatálnym.
Hlavné princípy pulznej terapie:
- Účelnosť. Použitie vysokých dávok glukokortikoidných liekov sa má používať iba v prípade, ak nie je možné liečebný účinok dosiahnuť pomocou alternatívnych metód liečby. Výnimkami sú kritické patologické stavy, pri ktorých dochádza k dysfunkcii nadobličiek, výraznému potlačeniu imunitného systému.
- Kompetentné dávkovanie. optimálna
koncentráciu lieku zvolí lekár v súlade s individuálnymi charakteristikami konkrétneho pacienta. Je nevyhnutné vziať do úvahy vekovú špecifickosť, telesnú hmotnosť, možné reakcie z precitlivenosti, závažnosť a priebeh ochorenia. Pri prvom prijatí sa zvyčajne vyberie najmenšia účinná dávka, ktorá sa následne zvýši.
Dodržiavanie základných princípov pulznej terapie môže znížiť negatívne účinky veľkých dávok liekov a zabezpečiť dlhodobý terapeutický účinok potrebný na normalizáciu stavu pacienta.
Vedľajšie účinky a komplikácie
Pri použití opísanej metódy existuje pomerne vysoká pravdepodobnosť vzniku negatívnych účinkov. Je to spôsobené vysokými dávkami hormonálnych liekov, ktoré sa do tela zavedú v priebehu niekoľkých dní. Keďže hormonálne lieky ovplyvňujú fungovanie celého tela, vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť na strane mnohých orgánov a systémov.
Možné negatívne účinky:
- Poruchy zažívacieho traktu. U pacientov po použití glukokortikoidných liekov sa vredy môžu objaviť v črevnej dutine alebo v žalúdku. Vedľajšie účinky môžu okrem toho pôsobiť krvácanie, pankreatitída a prejavy dyspepsie. V zriedkavých prípadoch dochádza k rozvoju ezofagitídy.
- Kožné ochorenia. Pri užívaní vysokých dávok hormonálnych liekov majú pacienti často akné, ktoré môže ovplyvniť pokožku tváre alebo celého tela. Často sa tiež pozoruje riedenie kože v mieste vpichu liečiva. Možno sa objavia malé krvácajúce vredy. Rany na koži spôsobené rezmi alebo pichnutím, ako aj popáleninami sa hojia oveľa pomalšie.
- Endokrinné poruchy. Požitie vysokých dávok hormónov počas pulznej terapie je príčinou viacnásobných porúch endokrinných žliaz. Z tohto dôvodu môže nastať spomalenie rastu u detí, menštruačné zlyhanie u žien, rôzne formy diabetu. Po dospievaní môže byť puberta oneskorená v adolescencii.
- Znížená imunita. Použitie glukokortikoidných liekov vedie k zvýšenej citlivosti na rôzne typy infekcií. Súčasne je rozmazaný priebeh infekčných chorôb a môžu sa vyskytnúť aj atypické príznaky ochorenia.
Vedľajšie účinky pulznej terapie zahŕňajú poruchy spánku, zmeny telesnej hmotnosti, závažnú podráždenosť a zvýšenie krvného tlaku. Často, keď dôjde k pulznej terapii, vývoj infekčných chorôb, ktorých liečba je dlhodobo nemožná kvôli obmedzeniam farmakologickej interakcie liekov.
Vedľajšie účinky pulznej terapie sú vo všeobecnosti najvýznamnejšou nevýhodou tohto spôsobu liečby, ale sú plne kompenzované výrazným účinkom, ku ktorému dochádza v krátkom čase.
Pulzová terapia je jedným z najbežnejších spôsobov liečby kritických akútnych patologických stavov. Na účely liečby sa používajú glukokortikoidné lieky, ktoré majú výrazný protizápalový účinok.
Pulzová terapia
Pulzová terapia je vymenovanie ultravysokých dávok glukokortikoidov na krátke obdobie. Najbežnejšie používaný metylprednizolón, ktorý sa vo forme sukcinátu sodného podáva v dávke 1 až 2 g intravenózne v priebehu 30 až 60 minút raz denne počas 3 až 5 dní. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa vyvíja po 1 hodine, po ktorej nasleduje pokles v 6-7 hodinách. Metylprednizolón sa akumuluje v rôznych tkanivách a viac v zápale ako je obvyklé (vrátane mozgu), ako aj v červených krvinkách. Vzhľadom na charakteristiky distribúcie, minimálny účinok mineralokortikoidov, slabší, v porovnaní s prednizónom, účinok na gastrointestinálny trakt a centrálny nervový systém, metylprednizolón sa považuje za liek voľby počas pulznej terapie.
Indikácie pre pulznú terapiu sú závažné a život ohrozujúce ochorenia, predovšetkým systémová kolagenóza (tabuľka 7).
Tabuľka 7. Indikácie na vykonávanie pulznej terapie glukokortikoidmi.
Ankylozujúca spondylitída (silný refraktérny tok).
Reumatoidná artritída (v prítomnosti závažnej vaskulitídy alebo viscerálnych lézií, akútneho artikulárneho syndrómu)
Systémový lupus erythematosus bez poškodenia obličiek (účinný spôsob zastavenia horúčky, artralgie, serozitídy, myozitídy, hematologických porúch, lézií centrálneho nervového systému).
Akútna neuritída zrakového nervu.
Akútne poranenie miechy.
Reakcia odmietnutia transplantátu.
So systémovým lupus erythematosus, spolu s klasickou schémou pulznej terapie u starších pacientov, najmä so sklonom k hypertenzii a poškodeniu myokardu, môžete použiť modifikované režimy: 250-500 mg každý počas 4-12 dní. U pacientov s najzávažnejšími formami reumatických ochorení (lupusová nefritída, poškodenie centrálneho nervového systému lupus, reumatoidná vaskulitída, systémová nekrotizujúca vaskulitída) sa musí pulzová terapia kombinovať s použitím cytostatík (cyklofosfamid).
Pri akútnej optickej neuritíde sa metylprednizolón podáva intravenózne v dávke 1 g / deň počas 3 dní, potom sa prednizón podáva perorálne v dávke 1 mg / kg / deň počas 11 dní [5].
Metylprednizolón sa podáva najprv v dávke 30 mg / kg počas najmenej 15 minút a potom rýchlosťou 5,4 mg / kg / h počas 23 hodín [6].
Keď sa môže použiť trombocytopenická purpura, môže sa použiť modifikovaná schéma pulznej terapie s príjmom dexametazónu vo vnútri. Dávka je 40 mg / deň počas 4 dní. Takéto kurzy sa opakujú každých 28 dní, prebieha celkovo 6 kurzov. Nežiaduce reakcie charakteristické pre dlhodobé užívanie glukokortikoidov, zatiaľ čo neboli zaregistrované.
Závažné nežiaduce reakcie počas pulznej terapie sú pomerne zriedkavé (tabuľka 8).
Tabuľka 8. Nežiaduce reakcie pulznej terapie metylprednizolónom (podľa EL Nasonov et al., 1994) [7]
Pulzová terapia, čo to je
Pulzová terapia
Pulzná terapia je pomerne nová, ale účinná metóda liečby, ktorá je založená na používaní špeciálnych liekov vo veľkých dávkach počas niekoľkých dní.
Pulzová terapia s kortikosteroidmi
Veľmi často sa pri roztrúsenej skleróze používa pulzová terapia, ktorá umožňuje zmierniť exacerbáciu a skôr účinne znížiť vývoj ochorenia. Intravenózne podávanie kortikosteroidných liekov vedie k silnému anti-edémovému, protizápalovému a membránovému stabilizačnému účinku.
Pulzová terapia metylprednizolónom nespôsobuje väčšie komplikácie a je metabolizovaná rýchlejšie v tele.
Je potrebné povedať, že Prednizónová pulzová terapia je pomerne účinná a cenovo dostupná liečba v porovnaní s inými infúziami. Kôra nadobličiek vylučuje hormón kortizón a jeho umelo syntetizovaná náhrada je Prednizón.
Medimage je účinný liek používaný v šokových dávkach počas pulznej terapie. V dôsledku pôsobenia lieku je potlačenie neutrofilov a monocytov. Použitie Medipred je oveľa účinnejšie ako Prednisolone, ale je to veľmi drahý nástroj.
Ako pulzná terapia?
Podstatou klasickej pulznej terapie je:
- Infúzia intravenóznych veľkých dávok liekov - kortikosteroidov.
- Liek sa podáva raz denne počas troch dní.
- Proces infúzie sa uskutočňuje 30 až 40 minút.
Nežiaduce účinky pulznej terapie
Počas liečby podobnou metódou sa často zaznamenávajú vedľajšie účinky, ktoré sú vyjadrené v:
- prírastok hmotnosti;
- kožné vyrážky (akné a čierne bodky);
- depresie;
- pocit úzkosti;
- stresujúci stav.
Najčastejšie, čoskoro po zákroku, sa pacient vráti k svojej obvyklej váhe a jeho tvár je očistená. Ak príznaky pretrvávajú, obráťte sa na svojho lekára.
Porušenie procesu odstraňovania plynov z tela a ich nadmerná tvorba vedie k rozvoju črevnej pneumatózy. Špeciálna liečba tohto ochorenia neexistuje. Hlavnými terapeutickými opatreniami sú boj proti infekcii a strave.
Kaposiho sarkóm je závažné infekčné ochorenie, ktoré je sprevádzané léziami kože, vnútorných orgánov a slizníc. Ochorenie nastáva ako dôsledok oslabenej imunity, ktorá vedie k rozvoju herpes vírusu typu 8.
Problémy so srdcom môžu vážne ovplyvniť ľudské zdravie. Okrem toho takéto ochorenia môžu mať veľa kontraindikácií pre rôzne terapeutické postupy, preto je veľmi dôležité, aby boli tieto príznaky včas rozpoznateľné. To vám pomôže náš článok.
Ak sa počas vyšetrenia ukázalo, že váš srdcový sval je zväčšený, nemali by ste vopred paniku. Táto patológia je celkom bežná a nepredstavuje vážnu hrozbu. Prečítajte si viac o tejto chorobe z tohto článku.
Liečba rezistentnej reumatoidnej artritídy
16. február o 10:50 751
Zlepšenie liečby reumatoidnej artritídy (RA) viedlo v posledných rokoch k určitému zlepšeniu výsledkov liečby. Zároveň existuje kategória pacientov, u ktorých nie je zlepšenie pozorované ani pod vplyvom veľmi aktívnej antireumatickej liečby. V takýchto prípadoch pretrváva syndróm pretrvávajúcej bolesti a ďalšie príznaky aktivity ochorenia, ochorenie progreduje rýchlo a ohrozuje najmä rozvoj amyloidózy. Na liečbu pacientov s najodolnejšími formami RA boli vyvinuté nasledujúce metódy intenzívnej terapie, ktorých význam ešte nebol úplne vyhodnotený. Pacienti s vysokou aktivitou zápalového procesu a silnou bolesťou v kĺboch, ktorí nie sú schopní liečiť malými a strednými dávkami prednizolónu, vykazujú intravenóznu „pulznú terapiu“ s ultra vysokými dávkami metylprednizolónu. Jej klasickou schémou je priradiť 1 g lieku za deň počas 3 po sebe idúcich dní. Táto dávka metylprednizolónu sa rozpustí v 50-100 ml izotonického roztoku chloridu sodného a pomaly sa vstrekne do žily v priebehu 30 až 45 minút.
Špecifické vlastnosti mechanizmu pôsobenia vysokých dávok steroidov podávaných vo forme pulznej terapie (t.j. krátkodobé prerušované použitie) neboli objasnené. V humorálnych a bunkových imunitných reakciách sa nevyskytujú žiadne významné zmeny (vrátane obsahu testov reumatoidného faktora (RF) a kožných tuberkulínov). Dve hodiny po podaní sa pozoruje výrazná lymfopénia so selektívnym potlačením počtu T-lymfocytov, ale po dni tieto zmeny zmiznú. Vysoká koncentrácia metylprednizolónu v krvi sa udržiava iba 1-2 hodiny a po 6-7 hodinách je veľmi nízka.
V niektorých prípadoch sa modifikovala metóda pulznej terapie: podávali sa ďalšie jednorazové dávky (500 - 1500 mg metylprednizolónu), liek sa podával raz alebo 2 po sebe nasledujúce dni, niekedy sa vykonávala určitá frekvencia, napríklad 1 g raz mesačne počas 6 mesiacov.
Okamžitý klinický účinok pulznej terapie je u väčšiny pacientov s reumatoidnou artritídou. Závažnosť a trvanie zlepšenia sú však odlišné. Bolesť a zápalové zmeny v kĺboch sa výrazne znižujú, znižuje sa telesná teplota, stráca sa slabosť, laboratórne príznaky zápalovej aktivity sú menej výrazné, atď. Trvanie zlepšenia je v priemere 2-6 týždňov, hoci u niektorých pacientov sa pozoruje len niekoľko dní. Vo veľmi zriedkavých prípadoch pretrváva jasné zlepšenie v blízkosti klinickej remisie niekoľko mesiacov.
Upozorňuje, že zlepšenie aj mierneho trvania (niekoľko týždňov) je v určitom protiklade s veľmi rýchlym poklesom koncentrácie metylprednizolónu uvedeným vyššie, čo naznačuje, že dochádza k veľmi hlbokému potlačeniu zápalového procesu, ktorý nejakú dobu preruší „začarovaný kruh“ reumatoidného zápalu samo-reprodukcie. V synoviálnej tekutine zapálených kĺbov dochádza k významnému poklesu neutrofilov, lymfocytov, imunitných komplexov a C-reaktívneho proteínu a počet lymfocytov obsahujúcich DR antigény je obzvlášť redukovaný. Pulzná terapia je zvyčajne dobre tolerovaná. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, zvyčajne krátkodobé a zahŕňajú sčervenanie kože na tvári a pocit tepla (tvár je "pálenie"), horkú chuť v ústach, bolesť hlavy, nespavosť, tachykardiu, zvýšený krvný tlak, miernu hyperglykémiu. Zriedkavo, najmä pri opakovaných stretnutiach s pulznou terapiou, boli zaznamenané závažné komplikácie, ako je výrazná hypotenzia, arytmie, bolestivé predĺžené čkanie, glaukóm, kŕčové reakcie a aseptická nekróza kostí. Prítomnosť ko-infekcie akéhokoľvek typu sa považuje za absolútnu kontraindikáciu vykonávania pulznej terapie. U starších pacientov, ako aj u pacientov s peptickým vredom, hypertenziou a diabetes mellitus je potrebná opatrnosť. Napriek vysokej frekvencii pozitívnych výsledkov je hodnota pulznej terapie vo všeobecnej stratégii liečby pacientov s RA malá, čo je vysvetlené krátkym trvaním jej účinku a relatívne rýchlym zvýšením aktivity ochorenia do pôvodného stavu. Zároveň je to metóda voľby v tých situáciách, kde je potrebné rýchlo odstrániť neznesiteľné bolesti kĺbov alebo potlačiť závažné všeobecné príznaky ochorenia (vysoká horúčka, adynamia), vrátane pacientov s extra-artikulárnymi léziami, vrátane reumatoidnej vaskulitídy.
Je teda možné získať čas na prejavenie sa účinku inej terapie (vrátane imunosupresívnej terapie), pri ktorej je niekedy potrebné opakované liečebné cykly liečiť vysokými dávkami metylprednizolónu. Existuje dôvod domnievať sa, že u mnohých pacientov má aj jeden cyklus pulznej terapie nielen priamy pozitívny účinok, ale zlepšuje aj odpoveď organizmu na predpisovanie iných liekov, najmä imunosupresív, ktoré predtým u týchto jedincov nemali terapeutický účinok. Nie je možné vyhodnotiť psychologické účinky pulznej terapie, čo poukazuje na kritickú reverzibilitu najbolestnejších prejavov jeho choroby na ťažko imobilizovaného pacienta.
Predpokladom pre drenáž hrudného lymfatického kanála (BPH) u pacientov s reumatoidnou artritídou bola myšlienka dôležitosti bunkových imunitných odpovedí v patogenéze tohto ochorenia. Spôsob spočíva v chirurgickej izolácii hrudného lymfatického kanála a zavedení atraumatického katétra do neho, cez ktorý lymfatická tekutina prúdi do sterilnej nádoby spojenej s katétrom na dlhú dobu. Výsledná lymfóza sa odstredí za sterilných podmienok, potom sa vyzrážané bunky odstránia a plazma sa pacientovi intravenózne vstrekne. Počas dňa sa odstráni asi 10 miliárd lymfocytov. Prvý opis BPH sa vzťahuje na rok 1964, najkomplexnejšia kontrolovaná štúdia metódy patrí N. Paulus et al. (1977, 1978). Títo výskumníci vykonávali drenáž hrudného lymfatického kanála u 9 vážne chorých RA pacientov pomerne dlhý čas (od 19 do 105 dní) a dosiahli významné klinické a histologické zlepšenie v porovnaní s primeranou kontrolnou skupinou. Zjavné klinické príznaky zlepšenia boli zaznamenané po 2 - 3 týždňoch liečby a pri našom pozorovaní o týždeň neskôr. Po ukončení BPH však ochorenie relabovalo relatívne rýchlo (po 2-12 týždňoch). Je nevyhnutné, aby v prípade intravenóznej reinfúzie pacienta s vlastnými živými lymfocytmi alebo zavedením týchto lymfocytov do kĺbov došlo k jasnej exacerbácii. Bunkové a niektoré humorálne imunitné reakcie po drenáži hrudného lymfatického kanála sú potlačené, ale zápalová reakcia na chemické a mechanické stimuly sa nemení. J. Vaughan a kol. (1984) potvrdili vysoký terapeutický účinok BPH u 5 pacientov, ktorí nereagovali na základnú liečbu. U 2 pacientov trvalo zlepšenie až 9 mesiacov.
Napriek svojej zrejmej účinnosti nemožno drenáž hrudného lymfatického kanála považovať za sľubnú metódu liečby z dôvodu jeho technickej zložitosti, nepohodlia pre pacienta a porovnateľného krátkeho trvania zlepšenia po ukončení drenáže. Zároveň je vedecká hodnota tejto metódy skvelá, čo prvýkrát priamo ukázalo patogénnu hodnotu lymfocytov pre rozvoj RA. Po zavedení lymfocytov do praxe sa správanie BPH nemôže považovať za vhodné.
Aferézou v súlade s doslovným významom tohto pojmu je odstránenie zložky cirkulujúcej krvi. Vyššie uvedená drenáž hrudného lymfatického kanála môže byť tiež považovaná za zvláštny variant aferézy. Vytvorenie zlepšených separátorov teraz umožnilo odstrániť z krvného obehu určité množstvá plazmatických a selektívnych bunkových elementov. V prípade reumatoidnej artritídy, ktorá nie je prístupná klasickej modernej liečbe, je pozornosť výskumníkov priťahovaná potenciálnymi terapeutickými možnosťami odstránenia cirkulujúcich imunitných komplexov (výmenou plazmy) a lymfocytov (lymfocytov), keďže obe zohrávajú dôležitú úlohu vo vývoji ochorenia.
Plazmaferéza v RA sa uskutočňuje podľa rôznych schém, ale častejšie sa vykonáva dvakrát týždenne počas 3 týždňov. V jednom postupe sa zvyčajne odstráni 40 ml plazmy / kg telesnej hmotnosti, ale nie viac ako 3 litre. Tento objem je naplnený intravenóznym podaním albumínu a izotonického roztoku chloridu sodného. Prvé správy o výsledkoch plazmaferézy boli veľmi optimistické, ale upozornili aj na krátke trvanie dosiahnutého zlepšenia. V kontrolovaných štúdiách, vrátane dvojito zaslepených, však bola plazmaferéza neúčinná. Okrem toho stupeň klinického zlepšenia neodhalil súbežnosť so znížením hladiny cirkulujúcich imunitných komplexov.
Treba tiež pamätať na to, že počas plazmaferézy telo stráca veľký komplex látok (hormóny, koagulačné faktory, elektrolyty, prirodzené regulátory zápalu a vnímanie bolesti atď.), A preto je ťažké predpovedať výsledok. Plazaferéza je súčasne jednoznačne indikovaná u pacientov s RA s vysokým obsahom kryoglobulínov a najmä so zvýšeným syndrómom viskozity krvi. Rovnaké úvahy sa vzťahujú na hemosorpciu, metódu mimotelovej terapie obľúbenú u nás, v ktorej krv prechádza cez kolóny s adsorbentmi, po ktorej sa vracia do krvného obehu. Nešpecifickosť „čistenia“ krvi patogénnych faktorov je v tomto prípade ešte väčšia ako v priebehu plazmaferézy.
Lymfocyteferéza v kontrolovanej randomizovanej štúdii J. Karsh a kol. (1981) poskytol mierny pozitívny účinok. Pacienti dostávali 13 až 16 procedúr počas 5 týždňov (2–3 týždenne). Pre každého pacienta bolo v tomto čase odstránených priemerne 137 miliárd lymfocytov, zatiaľ čo v periférnej krvi sa ich počet znížil v priemere z 2 100 na 900 v 1 mm3. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kde boli aplikované „placebové postupy“, sa významne znížil počet zápalov kĺbov, ale bolesť, ranná stuhnutosť, sila rúk a počet bolestivých kĺbov sa významne nezmenili. Je zvláštne, že v otvorenej štúdii tých istých autorov (1979) boli výsledky hodnotené optimistickejšie.
Terapeutický účinok drenáže hrudného lymfatického kanála je lepší ako účinok lymfocytázy, hoci v oboch metódach sú lymfocyty z tela odstránené. Zdá sa, že je to spôsobené nielen skutočnosťou, že počas drenáže potrubia sa zvyčajne dlhší čas odstraňuje väčší počet buniek, ale tiež preto, že k tomuto odstraňovaniu dochádza neustále. To eliminuje možnosť periodického zvyšovania počtu lymfocytov (ktoré sa princípom "odrazu" vyskytujú po každom postupe lymfocytácie) s výhľadom na ich patogénny vplyv. Obzvlášť opodstatnené je súčasné odstránenie plazmy a lymfocytov z krvi z teoretického hľadiska, pretože v tomto prípade môžeme očakávať kombinovanú elimináciu humorálnych a bunkovo škodlivých faktorov. Skutočné výsledky sa však ukázali ako kontroverzné. Existujú 2 dvojito zaslepené štúdie na výmenu lymfoplazmy. V jednom z nich D. Wallace a kol. (1982) zaznamenali zlepšenie po 9 ošetreniach. Súčasne W. Verdickt a kol. (1983) nezistili významný klinický účinok na väčší kontingent v porovnaní s kontrolnou skupinou. Medzi pacientmi, ktorí dostávali lymfoplazmu ferezu, ESR, C-reaktívny proteín a IgG významne poklesli, ale do 5 týždňov po ukončení terapeutického cyklu sa zvýšili na počiatočnú úroveň. Objektívne hodnotenie metód aferézy (najmä plazmaferézy) ich teda povzbudzuje k tomu, aby boli liečení určitým skepticizmom. Nadšenie z ich prvého použitia bolo nahradené určitým sklamaním. Doteraz sa zdôrazňujú pozitívne výsledky a časté prípady slabého alebo veľmi krátkodobého terapeutického účinku, nedostatočného zlepšenia a dokonca klinického zhoršenia zostávajú v tieni. K tomu by sa mali pridať veľmi vysoké náklady na postupy a zložitosť ich vykonávania.
Je tiež potrebné brať do úvahy možnosť vedľajších účinkov (anémia, hemoragická diatéza, trombóza, retencia tekutín s hypervolémiou, kolísanie hladiny elektrolytov v krvi, zníženie krvného tlaku), hoci sú zriedkavo pozorované. Pri liečbe pacientov s reumatoidnou artritídou je nepravdepodobné, že by tieto metódy obsadili významné miesto, aj keď si zachovajú nepochybný význam zo špecifických dôvodov (ako napríklad zvýšený syndróm viskozity krvi).
Túto metódu možno považovať za „poslednú možnosť“ pri liečbe zvlášť závažnej RA, ktorá nie je prístupná iným terapeutickým účinkom. Prvé pozorovania boli publikované pomerne nedávno. Hlavné skupiny lymfatických uzlín boli ožiarené (krčné, axilárne, mediastinálne, pľúcne korene, subfrenické, vrátane paraaortálnej, ileálnej, inguinálnej), týmusu a sleziny. Prvý z týchto autorov predpísal celkovú dávku 2000 rad po dobu 5-6 týždňov bez dlhých prerušení (pacienti boli ožiarení 4-5 dní každý týždeň); druhá - 3000 ráda za 13 - 15 týždňov, vrátane dvojtýždňových prestávok. Významné zlepšenie po 6 mesiacoch sa dosiahlo u 80% pacientov a u väčšiny z nich trvalo približne rok. Medzi dokumentmi, ktoré neskôr potvrdili tieto výsledky, je obzvlášť dôležité, aby sa vybrali dve randomizované dvojito zaslepené štúdie. V jednom z nich S. Strober a kol. (1985) porovnali u 26 pacientov výsledky celkového ožarovania lymfoidného systému v dávkach 2000 a 200 rad. Terapeutický účinok vyššej dávky bol významne vyšší a bol sprevádzaný výrazným zlepšením klinických a imunologických parametrov. J. Hanly a kol. (1986) v podobnej štúdii porovnávali účinnosť dávok 2000 a 750 radov u 20 pacientov. Významné zlepšenie sa zaznamenalo v oboch skupinách a po 6 mesiacoch došlo k významnému poklesu opuchu kĺbov len v skupine, ktorá dostala 750 radov. Tieto výsledky nám umožňujú dúfať, že v obzvlášť závažných prípadoch RA sa môže nútené použitie ožarovania lymfoidného tkaniva vykonávať v menších dávkach, ako sa predtým použilo.
V dôsledku ožiarenia sa menia hlavne bunkové imunologické parametre: vyvíja sa dlhodobá lymfopénia, pričom počet T-pomocníkov sa znižuje; proliferatívna odpoveď lymfocytov v reakcii na expozíciu mitogénu je tiež znížená. Súčasne neboli zaznamenané žiadne významné zmeny v humorálnych imunologických parametroch (obsah RF, imunitné komplexy, nukleárne protilátky, imunoglobulíny).
Vedľajšie účinky všeobecného lymfoidného ožarovania sú bežné a môžu byť závažné. Slabosť a únava, často v kombinácii s gastrointestinálnymi poruchami, sa vyskytujú takmer u každého. Veľmi časté sú aj anorexia, sucho v ústach a strata vlasov a alopécia. Okrem iných závažných komplikácií je potrebné zaznamenať výrazný úbytok hmotnosti, príznaky supresie kostnej drene (najmä leukopénia) a najmä infekcie (bakteriálne aj vírusové pásové opary). Existuje názor na negatívny vplyv žiarenia na koronárnu patológiu. Sú opísané relatívne časté letálne komplikácie. Patrí medzi ne sepsa (v 3 prípadoch), infarkt myokardu, akútna kardiopulmonálna insuficiencia.
Vedľajší účinok ožarovania lymfoidného systému u pacientov s reumatoidnou artritídou sa pozoruje oveľa častejšie ako pri lymfogranulomatóze.
Napriek terapeutickému účinku tohto spôsobu terapie sa teda sotva môže počítať s rozsiahlym zavádzaním do reumatológie, pretože je sprevádzaný významnou frekvenciou komplikácií a vysokou mortalitou. Je celkom možné, že menšie dávky žiarenia povedú k lepšej znášanlivosti. To však môže zvýšiť riziko neskorých hematologických komplikácií, pretože malé dávky bez zničenia kmeňových buniek môžu spôsobiť zodpovedajúce mutácie v nich. Rovnako ako drenáž hrudného lymfatického kanála, ožarovanie lymfoidného tkaniva prispelo k lepšiemu pochopeniu patogenézy RA, najmä obzvlášť dôležitej úlohy bunkových (špecificky T-bunkových) imunitných reakcií pri vývoji ochorenia.
Jedným zo zvláštnych prístupov k liečeniu rezistentných foriem RA je pokus o patogenetické zdôvodnenie kombinovaného predpisovania základných liekov. Tento princíp terapie, ktorý doteraz nebol zámerne rozvinutý, sa nám javí ako opodstatnený z hľadiska moderných myšlienok o mechanizme pôsobenia antireumatických bázických prostriedkov. Materiál nahromadený v posledných rokoch naznačuje, že najpravdepodobnejšou spoločnou zložkou v mechanizme terapeutického účinku týchto činidiel je imunosupresia. Povaha a rozsah imunosupresívneho účinku, ako aj špecifické spôsoby na jeho dosiahnutie sú však pri rôznych liekoch úplne odlišné.
Antimetabolity a alkylačné činidlá spôsobujú imunosupresiu v dôsledku univerzálneho cytostatického účinku, ktorý sa rozširuje na bunky imunokomponentného systému. Prípravy derivátov zlata a chinolínu inhibujú interakciu T-lymfocytov a makrofágov selektívnym potlačením ich funkcie. Vplyv zlata je výraznejší. D-penicilamín inhibuje túto interakciu inhibíciou funkcie pomocných T-buniek. Levamisol inhibuje patologickú efektorovú funkciu imunokompetentných buniek v dôsledku aktivácie normálnych zabíjačských buniek a makrofágov, to znamená, že vykonáva „imunosupresiu prostredníctvom imunostimulácie“.
Keďže body aplikácie rôznych základných nástrojov sú teda odlišné, je zrejmé, že je účelné postupne nahradiť rôzne prípravy tejto skupiny v prípade ich nedostatočnej účinnosti. Nedostatok zjavného zlepšenia pri menovaní jedného z týchto liekov naznačuje, že tie časti imunitných reakcií, ktoré sú ovplyvnené týmto liekom, nehrajú hlavnú úlohu vo vývoji ochorenia u konkrétneho pacienta. Základné rozdiely v mechanizmoch pôsobenia základných prostriedkov sú vyvrátené najmä podľa názoru niektorých autorov, ktorí sa domnievajú, že pri absencii terapeutického účinku D-penicilamínu jeho nahradenie zlatými preparátmi tiež nepovedie k zlepšeniu a naopak. Všetky vyššie uvedené skutočnosti nevyvracajú enormný klinický materiál, čo naznačuje, že medzi základnými liečivami sa dosahuje najvyšší terapeutický výsledok pri predpisovaní zlúčenín zlata a cytostatických imunosupresív. Zdá sa, že ich mechanizmus účinku je primeraný tým vlastnostiam imunopatológie, ktoré sa vyskytujú pri reumatoidnej artritíde s najväčšou pravidelnosťou a sú relatívne dôležitejšie pri rozvoji ochorenia. V minulosti sa uskutočnili samostatné pokusy o súčasné použitie prípravkov zo zlata a chinolínových derivátov, ale dostali negatívne hodnotenie v dôsledku mierneho zvýšenia terapeutického účinku a strachu zo zhrnutia možných komplikácií. V 80. rokoch sa opäť objavili jednotlivé práce venované štúdiu účinnosti kombinovanej základnej terapie. Každý z nich si zaslúži vážnu pozornosť. T. Bunch a kol. (1984) uskutočnilo na 56 pacientoch s rýchlo progresívnou RA dvojročnú dvojito zaslepenú klinickú štúdiu D-penicilamínu v priemernej dennej dávke 7 mg / kg a plaquenilu (2,2 mg / kg) s oddeleným a kombinovaným podávaním. Po 6 mesiacoch nepretržitej terapie sa u 43% pacientov dosiahlo významné zlepšenie u pacientov liečených D-penicilamínom, u 17% plaquenilu a 29% u pacientov s kombináciou. Kombinácia D-penicilamínu a plaquenilu bola teda zjavne nevhodná. Podobný záver možno urobiť na základe práce T. Gibsona a kol. (1986), porovnávajúc výsledky vymenovania D-penicilamínu, chlorochínu a ich kombinovaného použitia. Po 12 mesiacoch liečby bol počet zlepšených indikatívny približne rovnaký vo všetkých 3 skupinách. Navyše frekvencia vedľajších účinkov počas kombinovanej liečby bola maximálna. Pri porovnaní klinickej účinnosti sulfasalazínu (2 g / deň) a kombinácie tohto lieku s D-penicilamínom (500 mg / deň) sa ukázalo, že kombinácia týchto základných prostriedkov, hoci viedla k mierne vyššiemu terapeutickému výsledku, často spôsobovala vedľajšie účinky. Špecifickejšie indikácie prínosu súbežnej základnej terapie RA sa získavajú v prácach autorov s použitím kombinácií imunosupresív. D. McCarty a G. Carrera (1982) v otvorenej štúdii skúmali účinnosť a znášanlivosť kombinovanej terapie s malými dávkami rôznych imunosupresív u 17 pacientov s ťažkou progresívnou reumatoidnou artritídou počas 27 mesiacov. Priemerné denné dávky cyklofosfamidu, azatioprinu a plaquenilu boli 38,5, 55 a 221 mg. V kombinovanej terapii sa klinická remisia dosiahla u 7 pacientov, z ktorých 5 malo kompletnú (klinickú a laboratórnu) remisiu. Dávka prednizolónu sa výrazne znížila u 9 z 10 pacientov.
Obzvlášť dôležité je, že u 9 pacientov došlo k rekurikácii kostnej erózie. Vedľajšie účinky neboli veľmi výrazné a nevyžadovali prerušenie liečby, okrem 4 pacientov, ktorí užívali kortikosteroidy dlhý čas. Na základe ich materiálov sa autori domnievajú, že kombinačná terapia s malými dávkami cytotoxických liečiv, z ktorých každé je účinné pri oddelenom podávaní len vo veľkých dávkach, môže spôsobiť výrazný kumulatívny účinok bez zvýšenia nežiaducich reakcií. Zároveň dospeli k záveru, že tento režim sa kvôli zlej znášanlivosti neodporúča pacientom, ktorí dlhodobo užívajú hormonálnu liečbu.
V randomizovanej štúdii N. Tiliakosa (1986) kombinovaná liečba plaquenilom (400 mg / deň) a nízkymi dávkami cytostatík (cyklofosfamid 25 mg / deň a metotrexátom 5 mg / týždeň) u pacientov s RA, ktorí nie sú liečení zlatom a D-penicilamínom, sa ukázali ako najúčinnejšie a dobre tolerované. Bolo uskutočnené porovnanie týchto troch skupín. Prvá skupina (12 pacientov) dostávala indikovanú kombináciu liekov, druhá skupina (9 pacientov) - metotrexát (10-15 mg / týždeň) a tretia (9 pacientov) - neimunodepresívne základné lieky. Po 16-25 mesiacoch sa v prvej skupine pozorovalo zlepšenie klinických a laboratórnych parametrov u 50-90%, u 7 pacientov sa vyskytla röntgenová rekortifikácia erózií. V druhej skupine sa ukazovatele zlepšili v 30 - 40% av tretej skupine sa stav pacientov nezmenil. Okrem toho k výraznému zlepšeniu v kombinačnej terapii došlo oveľa rýchlejšie ako v iných skupinách.
Spoločným znakom všetkých uvedených prác je empirický princíp kombinovania rôznych základných prípravkov. Autori vychádzali z predpokladu „aritmetického“ súčtu vlastností liekov, čo sa v niektorých prípadoch nepotvrdilo. Okrem toho sa aj pri pozitívnych výsledkoch liečby vyskytli vedľajšie reakcie. Na základe vyššie uvedených myšlienok o heterogénnom účinku bázických činidiel na imunitný proces sme sa domnievali, že základná terapia by sa mohla významne zlepšiť tým, že by sa lieky zameriavali na zásadne odlišný, ale „komplementárny“ mechanizmus účinku, pretože účinok na patologický proces je rôznorodejší.
V takýchto prípadoch sa dá očakávať, že pacienti, ktorí sú rezistentní na každý liek jednotlivo, budú citliví na ich kombináciu. Teoreticky sa domnievame, že ide najmä o kombináciu prípravkov zlata a metotrexátu. Byť jedným z najefektívnejších základných prostriedkov, zároveň má kvalitatívne odlišný mechanizmus terapeutického pôsobenia. Metotrexát je fázovo špecifický imunosupresív, ktorý inhibuje bunkové a humorálne imunitné reakcie v dôsledku inhibičného účinku na vývoj lymfocytov vo fáze syntézy. Prípravky zlata majú iný smer pôsobenia, pričom inhibujú hlavne funkciu makrofágov. Pretože makrofágy zohrávajú kľúčovú úlohu pri imunitných odpovediach aj pri chronickom zápale, zlato môže mať simultánny inhibičný účinok na tieto oba patologické procesy. Kombinovaný predpis liekov na báze zlata a metotrexátu môže teda viesť ku kvalitatívnemu synergizmu oboch liečiv v dôsledku účinku na rôzne línie imunokompetentných buniek (makrofágov, lymfoidných), ich interakcie a samotného zápalového procesu, t.j. na hlavných patogenetických štádiách RA. Na testovanie teoretických myšlienok sme uskutočnili randomizovanú štúdiu kombinácie auranofínu (6 mg denne) a metotrexátu (5 mg týždenne) v porovnaní s monoterapiou auranofínom v rovnakej dávke a metotrexátom (7,5 mg týždenne). Výsledky potvrdili výhodu kombinovaného predpisovania prípravku zlata a metotrexátu v porovnaní so samostatným predpisovaním každého z týchto liekov na terapeutický účinok aj znášanlivosť. Táto okolnosť si vyžaduje osobitnú pozornosť, pretože obavy zo súčtu vedľajších účinkov boli vždy hlavnou námietkou proti kombinácii základných liekov. Domnievame sa, že za podmienok uvedených pozorovaní môže byť mierny imunosupresívny účinok metotrexátu hlavným dôvodom na zníženie frekvencie alergických komplikácií auroterapie. Získané výsledky slúžia ako vážny dôvod na odmietnutie zavedenej tradície predpisovania len jedného základného prípravku pacientom s reumatoidnou artritídou za každých okolností. Kombinovaná základná terapia môže slúžiť ako jeden z predpokladov ďalšieho zlepšenia výsledkov antireumatoidnej terapie u pacientov s najodolnejšími formami ochorenia. Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.
farmakológia
Pulzová terapia je vymenovanie ultravysokých dávok glukokortikoidov na krátke obdobie. Najbežnejšie používaný metylprednizolón, ktorý sa vo forme sukcinátu sodného podáva v dávke 1 až 2 g intravenózne v priebehu 30 až 60 minút raz denne počas 3 až 5 dní. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa vyvíja po 1 hodine, po ktorej nasleduje pokles v 6-7 hodinách. Metylprednizolón sa akumuluje v rôznych tkanivách a viac v zápale ako je obvyklé (vrátane mozgu), ako aj v červených krvinkách. Vzhľadom na charakteristiky distribúcie, minimálny účinok mineralokortikoidov, slabší v porovnaní s prednizónom, účinky na gastrointestinálny trakt a centrálny nervový systém, metstrednisolon je považovaný za liek voľby počas pulznej terapie.
Indikácie pre pulznú terapiu sú závažné a život ohrozujúce ochorenia, predovšetkým systémová kolagenóza (tabuľka 1).
INDIKÁCIE PRE VYKONÁVANIE PULSE TERAPIE GLUCOCORTICOIDES
Ankylozujúca spondylitída (silný refraktérny tok). Vaskulitída. Lupus jade. Polymyozitída / Dermatomyozitída. Reumatoidná artritída (v prítomnosti závažnej vaskulitídy alebo viscerálnych lézií, syndrómu akútneho kĺbu)
Systémový lupus erythematosus bez poškodenia obličiek (účinný spôsob zastavenia horúčky, artralgie, serozitídy, myozitídy, hematologických porúch, lézií centrálneho nervového systému).
Akútna neuritída zrakového nervu. Akútne poranenie miechy. Skleróza multiplex.
Trombocytopenická purpura. Reakcia odmietnutia štepu.
So systémovým lupus erythematosus, spolu s klasickou schémou pulznej terapie u starších pacientov, najmä so sklonom k hypertenzii a poškodeniu myokardu, môžete použiť modifikované režimy: 250-500 mg každý počas 4-12 dní. U pacientov s najzávažnejšími formami reumatických ochorení (lupus nephritis, lupus postihnutie centrálneho nervového systému)
nervový systém, reumatoidná vaskulitída, systémová nekrotizujúca vaskulitída) pulzová terapia sa musí kombinovať s použitím cytostatík (cyklofosfamid).
Pri akútnej optickej neuritíde sa metylprednizolón podáva intravenózne pri 1 r / deň počas 3 dní, potom sa orálne prednizón podáva orálne v dávke 1 mg / kg / deň počas 11 dní (5).
U pacientov s akútnym poranením miechy (s predpisom nie dlhším ako 8 hodín) sa metylprednizolón podáva najskôr v dávke 30 mg / kg počas najmenej 15 minút a potom rýchlosťou 5,4 mg / kg / h počas 23 hodín (6).
NEZÁVISLÉ REAKCIE PULSE TERAPIA METYL-PREDNIZOLONÓMIA
- Tvárové návaly - Čkanie
- Zmeny chuti - anafylaktické reakcie
- Prechodné zvýšenie krvného tlaku - kolaps
- Prechodná hyperglykémia - neurologické poruchy
- Artritída, artralgia (kŕče, halucinácie,
- Myalgické bolesti hlavy, nauzea)
- Rozpad infekcie - Náhla smrť *
* Dôvod - arytmie spôsobené poruchami elektrolytov (súčasné použitie furosemidu je zakázané)
Keď sa môže použiť trombocytopenická purpura, môže sa použiť modifikovaná schéma pulznej terapie s príjmom dexametazónu vo vnútri. Dávka je 40 mg / deň počas 4 dní. Takéto kurzy sa opakujú každých 28 dní, prebieha celkovo 6 kurzov. Nežiaduce reakcie charakteristické pre dlhodobé užívanie glukokortikoidov, zatiaľ čo neboli zaregistrované.
Závažné nežiaduce reakcie počas pulznej terapie sú pomerne zriedkavé (tabuľka 2).
Klinická reumatologická nemocnica №25
Glukokortikosteroidy sú pomerne veľké hormóny, ktoré sú dostatočne predpísané na liečbu autoimunitných reumatologických ochorení.
Patria medzi ne lieky ako prednizolón, dexametazón, dexón, polkortolon, kenalog, diprospan, phosterón, metipred, sulfedrol atď. a lieky základnej terapie (metotrexát, sulfosalazín, cyklofosfamid atď.). Hormonálne liečivá sa môžu podávať nezávisle, ale najčastejšie v kombinácii so základnými a protizápalovými liekmi.
Glukokortikosteroidy môžu inhibovať autoimunitné zápaly, a tým deštrukciu kĺbov, poškodenie vnútorných orgánov a majú výrazný protizápalový účinok, čo dokazuje jeho účinok takmer rovnako rýchlo ako NSAID (v priebehu niekoľkých hodín).
Väčšina pacientov, ktorým sa prvýkrát predpisujú glukokortikosteroidy, sa ich boja. Chcel by som vám pripomenúť, že moderné syntetické drogy (ktorých zoznam ste už čítali vyššie) sú analógmi ich prirodzených prekurzorov, hormónov, produkovaných nadobličkami v tele každej osoby. To znamená, že bez toho, aby ste užívali tieto lieky, už máte vlastné glukokortikosteroidy. Súčasne, podľa niektorých výskumných údajov, na pozadí mnohých autoimunitných ochorení, je nedostatok týchto hormónov v tele. Zároveň majú glukokortikosteroidy veľký význam pre normálne fungovanie tela: normalizáciu kardiovaskulárneho systému, udržiavanie krvného tlaku na správnej úrovni, normalizáciu metabolizmu atď.
Normálny rytmus nadobličiek a uvoľňovanie hormónov sa vyskytuje v súlade s cirkadiánnym (slnečným) rytmom. V snahe čo najmenej zasahovať do normálneho fungovania tela v modernej reumatológii je režim hormonálnej terapie „prispôsobený“ práci ľudského tela, Maximálna časť dennej dávky sa odporúča užívať ráno (7-8 hod., Po prebudení), okolo 11 hod. Inej časti dennej dávky a najmenšej časti dávky v čase obeda. To zlepšuje znášanlivosť liečiva a znižuje závažnosť vedľajších účinkov.
Na základe týchto vlastností môže byť pôvodne predpísaná dávka hormonálneho lieku ľubovoľná: závisí od závažnosti ochorenia, od aktivity procesu a je určená lekárom. Avšak vzhľadom na to, že hormóny začínajú prichádzať zvonku, produkcia ich hormónov klesá a jej obnovenie trvá určitý čas. Preto nie je možné náhle a rýchlo zrušiť glukokortikoidy, pretože súčasne sa môže rozvinúť „abstinenčný syndróm“. Môže sa prejaviť obnovou bolesti v kĺboch, ktorá sa niekedy stáva výraznejšou, výskytom horúčky, zvýšeným pocitom stuhnutosti, slabosťou atď. Rýchlosť znižovania dávky hormónov by mal určiť ošetrujúci lekár na základe stavu pacienta a jeho pohody.
Pravidlá zrušenia GCS pri klinickom dosiahnutí účinku