logo
  1. Hlavná
  2. Vysoký tlak

arteriálnej hypertenzie

Pojem patogenéza znamená kombináciu faktorov, ktoré prispievajú k vzniku choroby, jej ďalšiemu vývoju a výsledkom. Hypertenzia je stav, pri ktorom krvný tlak neklesne pod 140/90 mm Hg. Art. viac ako 14 dní. Príčiny arteriálnej hypertenzie sú zvýšenie srdcového výdaja alebo zvýšenie periférnej rezistencie v cievach. Pacienti často kombinujú obidva tieto faktory.

Čo je to patogenéza

Patogenéza arteriálnej hypertenzie je spojená s poruchami telesných funkcií, ktorými sú:

  • zvýšené hladiny adrenalínu, renínu, aldosterónu, angiotenzínu;
  • silná inhibícia, vysoké vzrušenie v oblasti mozgovej kôry;
  • tonická kontrakcia arteriol, čo vedie k hypertrofii, ischémii (nedostatočné prekrvenie) orgánov.

Etiopatogenéza zvýšeného krvného tlaku (BP) začína v dôsledku preneseného stresu psycho-emocionálnej povahy. Ďalej sa vyvíja porušenie metabolizmu lipidov a proteínov, vytvára sa kongestívne zameranie konštantnej excitácie centrálneho nervového systému. Výsledkom je spazmus artérií a vznik hypertenzie. Arteriálna hypertenzia je úzko spojená s endokrinnou povahou patogenézy.

Príčiny hypertenzie

Arteriálna hypertenzia, etiológia ochorenia a patogenéza nie sú úplne objasnené. Je známe, že príčiny patológie sú spojené s dysreguláciou mechanizmov regulácie, následných funkčných a organických dysfunkcií.

Mechanizmy regulácie založené na hypertenznej patogenéze sú nasledovné:

  1. Hyperadrenergné: spojené so zvýšením sympatického tónu, hustotou a citlivosťou adrenergných receptorov, aktiváciou sympatoadrenálneho systému.
  2. Objem závislý od sodíka: spojený s retenciou tekutín. Nadmerný príjem soli vedie k zvýšeniu objemu intersticiálnej tekutiny, zvýšeniu venózneho návratu a srdcovému výdaju.
  3. Hyperrenín: zvýšenie hladín renínu s ďalším zvýšením aldosterónu v angiotenzíne II.
  4. Vápnik závislý od vápnika: akumulácia vápnika v hladkom svalstve ciev.

Ďalším štádiom po dlhom psychoemotickom strese spojenom s renálnym faktorom je progresia aterosklerotického procesu. Ateroskleróza je ochorenie ciev chronickej povahy, sprevádzané akumuláciou "zlého" cholesterolu. Plavidlá strácajú elasticitu, stávajú sa krehkejšie a nie sú schopné úplne zabezpečiť svoju funkciu. Srdce musí násilne vyhodiť krv tak, aby cirkulovala v zužujúcich sa nádobách. Hypertenzia sa vyvíja a ak sa ochorenie nelieči, príznaky sa zhoršia.

Zvýšený tlak má benígne a malígne znaky. Preto je dôležité liečiť ochorenie v ranom štádiu a pozorovať ho kardiológ.

Dedičná patogenéza a vonkajší vplyv

Primárna (esenciálna) arteriálna hypertenzia je spojená s dedičnou predispozíciou a externou expozíciou. Charakteristickým znakom tejto etiológie je trvalé zvyšovanie krvného tlaku, ale neovplyvňuje cieľové orgány a systémy tela.

Etiopatogenéza tejto hypertenzie je:

  • hormonálne poruchy;
  • predtým uskutočnená diétna soľ;
  • dedičnosť;
  • užívanie vazokonstrikčných liekov.

K dedičnej patogenéze patrí:

  1. Ochorenie obličiek, pri ktorom dochádza k narušeniu metabolizmu vody a soli. Retencia tekutín zvyšuje záťaž na srdcový sval a v dôsledku toho zvyšuje krvný tlak. Možné komplikácie v neprítomnosti liečby sú renálna nefritída, chronická forma ochorenia obličiek.
  2. Novotvary v nadobličkách. Dysfunkcia sekrécie aldosterónu, ktorá porušuje rovnováhu vody a soli a vyvíja hyperaldosteronizmus.
  3. Renovaskulárna hypertenzia - nedostatočná saturácia obličiek kyslíkom pomocou abdominálnej aorty. Nedostatok kyslíka vedie k vazokonstrikcii a častému tepu srdca. Charakteristika pre fajčiarov, deti, starších ľudí.
  4. Užívanie liekov s vedľajšími účinkami: antipyretikum, kyselina glycerínová, steroidy kortizón.
  5. Tehotenstvo, najmä v treťom trimestri. Často sprevádza neskorá toxikóza. Hladina krvného tlaku dosahuje 140/90 mm Hg. Art. Vyššie uvedené ukazovatele by mali byť dôvodom návštevy u lekára a ďalšej liečby.
  6. Fochochromocytóm je typ adrenálneho nádoru, ktorý zvyšuje adrenalín. To vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie, presmerovaniu krvi v dolných končatinách. Pacient, spravidla horúčka, chvenie. Riziko renoparenchymálnych komplikácií a zápalu glomerulov (glomerulárna nefritída) sa zvyšuje.

Iné rizikové faktory

Dedičná predispozícia je veľká, ale nie najdôležitejšia. Príčiny možného vývoja hypertenzie sú:

  • nervové napätie;
  • obezita;
  • vplyv vonkajších faktorov: práca v nebezpečnej výrobe, zvýšené hlukové pozadie, otrava škodlivými plynmi;
  • nadmerná konzumácia slaných, tukových potravín;
  • zneužívanie silných nápojov: káva, čaj, alkohol;
  • zmeny veku;
  • hormonálne zmeny: u adolescentov v období rastu a vývoja u žien v menopauze.

Symptomatická hypertenzia - ochorenie spojené s primárnym ochorením orgánov, ktoré ovplyvňujú porušovanie funkčných systémov.

Príznaky hypertenzie

Výrazné príznaky hypertenzie sa objavujú len v neskorších štádiách, choroba sa už dlho nedokáže prejaviť. Riziko hypertenzie je, že orgány nie sú dostatočne zásobené kyslíkom. Podľa stupňa príznakov existujú štyri smery deštruktívneho pôsobenia:

  1. Porucha funkcie tepien. V tomto prípade je strata pružnosti sprevádzaná ukladaním tukových prvkov. Ak sa takýto proces vyskytuje v oblasti srdca, je možná angína pectoris (angina pectoris), v dolných končatinách - prerušovaná klaudikácia.
  2. Trombóza - prekrvenie krvi krvnými zrazeninami. Krvná zrazenina v srdcovej tepne vedie k srdcovému infarktu a v karotickej artérii k mŕtvici. Obličky sú postihnuté, krvácanie, vzniká čiastočná strata zraku.
  3. Poškodenie mozgu a srdca. Je aktivovaný kompenzačný mechanizmus, pri ktorom je spotreba kyslíka v mozgu kompenzovaná výberom kyslíka z iných orgánov. Ak sa v cievach nachádzajú cholesterolové plaky, významne sa zvyšuje riziko vzniku mŕtvice. Kvôli preťaženiu sa srdcový sval stáva slabším a nemôže sa vyrovnať s krvným zásobovaním všetkých orgánov kyslíkom.
  4. Porucha funkcie obličiek a videnie. Vzhľadom na intenzívnu prácu obličiek sa zhoršuje filtrácia krvi, v nej zostáva viac toxínov, ktoré normálne opúšťajú telo močom. Zápalový proces začína - pyelonefritída. Zhoršenie zraku sa prejavuje niekoľko rokov po nástupe hypertenzie, aj keď po celý čas mali oči nedostatok kyslíka a degenerácie sietnice.

Klasifikácia AH

Možné komplikácie stupňa zvýšenia krvného tlaku:

  • I stupeň: HELL 140-159 / 90-99 mm Hg. Art. Nízky rizikový faktor: približne 15% v nasledujúcich 10 rokoch;
  • II stupeň: HELL 160-179 / 100-109 mm Hg. Art. Prítomnosť 1-2 faktorov zvyšuje riziko diabetu a ďalších komplikácií o 15-20%;
  • Stupeň III - krvný tlak vyšší ako 180/110 mm Hg. Art. Prítomnosť troch alebo viacerých faktorov: riziko poškodenia cieľových orgánov, diabetes mellitus rôzneho stupňa, iné komplikácie - o 20-30%.

Okrem vysokého rizika mŕtvice, infarktu myokardu, angíny pectoris, chronického srdcového zlyhania, pitvy aneuryzmy aorty, krvácania do očí. V prípade malígneho priebehu arteriálnej hypertenzie sa zvyšuje riziko vzniku hypertenznej krízy. Riziko komplikácií je približne 30% v nasledujúcich 10 rokoch.

Iné rizikové faktory:

  • mužské pohlavie od 50 rokov, žena - od 65 rokov;
  • zlé návyky: fajčenie, alkohol;
  • obezita;
  • cholesterol zo 6,5 mmol / l.

Časté príznaky hypertenzie:

  • bolesť hlavy, najmä v noci, v čele, týl, po celom obvode;
  • závraty;
  • nevoľnosť, zvracanie;
  • hučanie v ušiach;
  • poruchy zraku, vrátane vzhľadu "muchy" pred jeho očami;
  • bolesti srdca;
  • začervenanie tváre;
  • zvýšená úzkosť.

Diagnóza ochorenia

Diagnóza vysokého tlaku sa vykonáva laboratórnymi a inštrumentálnymi metódami.

Laboratórne testy zahŕňajú:

  • pokročilá (biochemická a všeobecná) analýza krvi a moču;
  • testy moču pre Zimnitsky a Nechiporenko;
  • Rebergov test.

Medzi metódy inštrumentálneho výskumu patria:

  • EKG;
  • echokardiografia;
  • Ultrazvuk obličiek / nadobličiek;
  • WG hrudník;
  • denné monitorovanie nameraných hodnôt.

Okrem toho je potrebné konzultovať s oftalmológom, aby sa vykonala oftalmoskopia fundusu na určenie rozsahu poškodenia vizuálneho orgánu.

Konzultácia s neuropatológom sa odporúča na identifikáciu možných rizík zo sympatického alebo centrálneho nervového systému, ako aj na vylúčenie hypertenzie spojenej s poškodením CNS (meningitída, encefalitída, mozgový nádor, abscesy, akútna porfýria, intoxikácia lekárskymi prípravkami alebo alkoholom).

Patogenéza arteriálnej hypertenzie

Sympatický nervový systém. Krvný tlak je derivátom celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a srdcového výdaja. Oba tieto indikátory sú riadené sympatickým nervovým systémom. Bolo zistené, že hladina katecholamínov v krvnej plazme pacientov s primárnou hypertenziou je v porovnaní s kontrolnou skupinou zvýšená. Hladina cirkulujúcich katecholamínov je veľmi variabilná a môže sa meniť s vekom, prietokom Na + do tela v dôsledku stavu a fyzickej aktivity. Okrem toho sa zistilo, že u pacientov s primárnou hypertenziou existuje tendencia k vyššiemu obsahu norepinefrínu v plazme v porovnaní s mladými ľuďmi v kontrolnej skupine s normálnym krvným tlakom.

Renín-angiotenzín-aldosterónový systém. Renín sa tvorí v juxtaglomerulárnom aparáte obličiek, difunduje do krvi cez „odchádzajúce arterioly“. Renín aktivuje plazmatický globulín (tzv. „Renínový substrát“ alebo angiotenzín) na uvoľňovanie angiotenzínu I. Angiotenzín I je konvertovaný na angiotenzín II pomocou angiotenzín transferázy. Angiotenzín II je silný vazokonstriktor, a preto jeho zvýšená koncentrácia je sprevádzaná výraznou hypertenziou. Avšak len malý počet pacientov s primárnou hypertenziou má zvýšené hladiny renínu v krvnej plazme, preto neexistuje jednoduchá priama korelácia medzi aktivitou plazmového renínu a patogenézou hypertenzie. Existuje dôkaz, že angiotenzín môže centrálne stimulovať sympatický nervový systém. Mnohí pacienti sú liečení inhibítormi angiotenzín transferázy, ako je kaptopril, enalapril, ktoré inhibujú enzymatickú konverziu angiotenzínu I na angiotenzín II. Niekoľko terapeutických experimentov odhalilo, že inhibítory angiotenzín transferázy zavedené krátko po akútnom infarkte myokardu znižujú mortalitu, ako sa očakávalo, ako výsledok zníženia dilatácie myokardu. Nedávno boli identifikované asociácie medzi mutáciami génov kódujúcich produkciu angiotenzínu I, angiotenzín transferázy a niektorých receptorov pre angiotenzín II a vývoj primárnej hypertenzie. U pacientov s normálnym arteriálnym tlakom bola tiež stanovená väzba medzi polymorfizmom génu kódujúceho produkciu angiotenzín transferázy a „idiopatickou“ srdcovou hypertrofiou. Presný mechanizmus zmien v štruktúre génov však ešte nie je známy.

Morfologické prejavy hypertenzie závisia od povahy a trvania jej priebehu. Z povahy priebehu ochorenia sa môže vyskytnúť malígna (malígna hypertenzia) a benígna (benígna hypertenzia). Pri malígnej hypertenzii dominujú prejavy hypertenznej krízy, t. J. Prudký nárast krvného tlaku v dôsledku spazmu arteriol. Hladina diastolického tlaku presahuje 110-120 mm Hg. Môže sa vyskytnúť primárne alebo komplikovať benígnu hypertenziu. Rýchlo postupuje, čo vedie k smrti za 1-2 roky. Vyskytuje sa hlavne u mužov vo veku 35-50 rokov. Morfologické prejavy hypertenznej krízy: zvlnenie a deštrukcia bazálnej membrány, umiestnenie endotelu vo forme blednutia v dôsledku spazmu arteriol; plazmatické namáčanie alebo fibrinoidná nekróza jeho steny; trombóza, fenomén kalov. S touto formou sa často vyvíjajú infarkty, krvácanie.

- fibrinoidná nekróza krvných ciev so spojenou trombózou a súvisiacimi zmenami orgánov: infarkty srdca, krvácanie, rýchlo sa vyvíjajúce zlyhanie obličiek.

- obojstranný edém zrakového nervu, sprevádzaný efúziou proteínov a krvácaním sietnice.

- malígna nefroskleróza svetlometov sa vyvíja v obličkách, charakterizovaná fibrinoidnou nekrózou arteriol a glomerulárnych kapilárnych slučiek, edémom a krvácaním.

- rýchly priebeh procesu vedie k rozvoju zlyhania obličiek a smrti.

- v mozgu sa vyvíja fibrinoidná nekróza arteriol, edém, krvácanie.

V súčasnosti je malígna hypertenzia zriedkavá, prevláda benígna a pomalá súčasná hypertenzia. V benígnej forme hypertenzného ochorenia existujú tri štádiá, ktoré majú určité morfologické rozdiely: predklinické; výrazné spoločné morfologické zmeny arteriol a artérií; sekundárne zmeny vnútorných orgánov spôsobené zmenami krvných ciev a zhoršenou cirkuláciou v organizme. Súčasne sa v akomkoľvek štádiu benígnej hypertenzie môže vyskytnúť hypertenzná kríza s jej morfologickými prejavmi. Predklinické štádium hypertenzia je charakterizovaná periodickým, dočasným zvýšením krvného tlaku (prechodná hypertenzia). Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje miernu hypertrofiu svalovej vrstvy a elastické štruktúry arteriol a malých artérií, artériový spazmus. V prípadoch hypertenznej krízy dochádza k zvlneniu a deštrukcii bazálnej membrány endotelu s umiestnením endotelových buniek vo forme pažby. Klinicky a morfologicky detekuje strednú hypertrofiu ľavej komory srdca. Štádium výrazných spoločných morfologických zmien v arteriolách a artériách je výsledkom dlhodobého zvýšenia krvného tlaku. V tomto štádiu sa vyskytujú morfologické zmeny v arteriolách, elastických artériách, svalovo-elastických a svalových typoch, ako aj v srdci. Najcharakteristickejším znakom hypertenzie sú zmeny arteriol. V arteriolách sa zistilo namočenie plazmy, ktoré končí arteriolosclerózou a hyalinózou. Plazmová impregnácia arteriol a malých tepien sa vyvíja v dôsledku hypoxie spôsobenej vazospazmom, čo vedie k poškodeniu endoteliocytov, bazálnej membrány, svalových buniek a štruktúr vláknitých stien. V budúcnosti sa plazmatické proteíny zhutňujú a konvertujú na hyalín. Vyvíja sa arteriol hyalinózy alebo arterioloscleróza. Arterioly a malé tepny obličiek, mozgu, pankreasu, čriev, sietnice, nadobličiek sú najčastejšie vystavené plazmatickej impregnácii a hyalinóze. V tepnách elastických, svalovo-elastických a svalových typov, elastóze a elastofibróze. Elastóza a elastofibróza sú postupné stupne procesu a predstavujú hyperpláziu a štiepenie vnútornej elastickej membrány, ktorá sa vyvíja ako kompenzácia v reakcii na pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku. V budúcnosti elastické vlákna odumrú a sú nahradené kolagénovými vláknami, t.j. skleróza. Cievna stena zahusťuje, lumen sa zužuje, čo vedie k rozvoju chronickej ischémie v orgánoch. Zmeny v arteriolách a artériách svalovo-elastických a svalových typov vytvárajú predpoklady pre rozvoj tretej etape hypertenzné ochorenie. V súvislosti s porušením trofizmu myokardu (v podmienkach nedostatku kyslíka) sa vyvíja difúzna fokálna kardioskleróza. Posledný stupeň hypertenzie alebo štádium sekundárnych zmien vo vnútorných orgánoch je spôsobený zmenami krvných ciev a zhoršenou cirkuláciou v organizme. Tieto sekundárne zmeny sa môžu vyskytnúť buď veľmi rýchlo v dôsledku spazmu, trombózy, fibrinoidnej nekrózy cievnej steny a končiť krvácaním alebo srdcovými infarktmi alebo sa môžu vyvíjať pomaly v dôsledku hyalinózy a arteriosklerózy a viesť k atrofii parenchýmu a sklerózy orgánov.

Zmeny v očiach s hypertenziou sú sekundárne a sú spojené s typickými zmenami krvných ciev. Tieto zmeny sa prejavujú vo forme opuchu bradavky zrakového nervu, krvácania, odchlípenia sietnice, v závažných prípadoch jej nekrózy a závažných dystrofických zmien v nervových bunkách vrstvy ganglia.

Patogenéza arteriálnej hypertenzie

Klinický význam arteriálnej hypertenzie. Príčiny hypertenzie

Dôvody takejto významnej úlohy arteriálnej hypertenzie pri vývoji kardiovaskulárnej patológie sú určené fyziologickým významom arteriálneho tlaku. Je to jeden z najdôležitejších determinantov hemodynamiky, určujúci zásobovanie krvi všetkými orgánmi a systémami. Výrazný rýchly pokles krvného tlaku vedie k nedostatočnému prekrveniu mozgu, srdca a obličiek, to znamená, že je príčinou kolapsu krvného obehu. Nadmerné, najmä rýchle zvýšenie krvného tlaku ohrozuje integritu krvných ciev mozgu a spôsobuje akútne preťaženie srdca.

Preto je v tele komplexný mechanizmus regulácie hladiny krvného tlaku, ktorý neumožňuje kritické stavy a prudké výkyvy krvného tlaku.

Na reguláciu krvného obehu je potrebné dôsledne zhodovať množstvo krvi emitované srdcom a jeho odtok cez arterioly a kapiláry. Hemodynamické vzory sú v súlade s Ohmovým zákonom, ktorý zodpovedá vzorcu HELL = MO * PS, kde MO je minútový objem a PS je periférna rezistencia, v závislosti od rezistencie voči odtoku krvi v mikrocievkach. MO má systolickú ejekciu, srdcovú frekvenciu a množstvo cirkulujúcej tekutiny, to znamená objem extracelulárnej tekutiny (OUV). Periférna rezistencia je spôsobená lúmenom malých ciev, viskozitou krvi, rigiditou veľkých artérií.

Regulačný systém krvného tlaku má stimulačné a inhibičné zložky. Riadenie je určené centrálnymi a miestnymi vplyvmi a prítomnosťou spätnej väzby. Stimulácia zvýšenia krvného tlaku prostredníctvom priamych sympatických účinkov na srdce a vazomotorické cievy, prostredníctvom uvoľňovania katecholamínov, ako aj prostredníctvom lokálnych vazokonstrikčných látok, ako sú prostaglandíny, tromboxán, vazokonstrikčný endotelový faktor a iné humorálne látky.

Veľmi významnú úlohu zohráva vazopresín v akútnej hypotonickej situácii a dlhodobý pokles, angiotenzín a aldosterón. Účinky brzdenia, to znamená pokles zvýšeného krvného tlaku, sa realizujú ako výsledok reflexnej stimulácie sinocarotických a aortálnych zón, stimulujúcich tón parasympatického systému a pôsobenia atriálneho natriuretického hormónu, ako aj na periférii vplyvu intravaskulárnych depresorov, ako sú bradykinín, prostacyklín, endotelové vazodilomy a vaskulárne poškodenia.

Štúdie v posledných desaťročiach nám umožňujú vytvoriť predstavu o etiológii a patogenéze arteriálnej hypertenzie.

Všeobecná schéma etiopatogenézy arteriálnej hypertenzie môže byť reprezentovaná 9 typmi schém, z ktorých vyplýva, že medzi etiologickými faktormi vývoja arteriálnej hypertenzie je nepochybný význam dedičnosti, konzumácia veľkého množstva soli, alkoholu, ako aj prejedanie, obezita, diabetes mellitus: Nízka fyzická aktivita, fajčenie hyperlipidémia, tj rizikové faktory aterosklerózy, sú dôležité vo forme priťažujúcich faktorov pre rozvoj.

Provokatívna úloha. ako aj úloha stabilizátora arteriálnej hypertenzie hrajú konštantný psycho-emocionálny stres. GF Lang, a potom A. L. Myasnikov vytvoril neurogénnu teóriu vývoja arteriálnej hypertenzie, definujúc ju ako „hypertenziu“. Ďalej sa však ukázalo, že tieto faktory nie sú hlavnou príčinou, ale skôr provokatérmi a stabilizátormi arteriálnej hypertenzie.

Obsah témy "Patológia krvného obehu":

ZÁKLADNÁ ARTERIÁLNA HYPERTENZIA (HYPERTENZNÁ CHOROBA) (časť 2)

Publikované dňa 29. októbra 2009 v 1:09 am

Úloha nadmerného príjmu soli v genéze esenciálnej arteriálnej hypertenzie je potvrdená údajmi epidemiologických štúdií o vzťahu prevalencie tejto choroby k apetítu soli (INTERSALT Cooperative Research Group, 1988). Tak, v niektorých afrických kmeňov a brazílskych Indov, ktorí konzumujú menej ako 60 meq.V. Na + denne (s mierou spotreby 150-250 meq.v.), arteriálna hypertenzia je zriedkavá, a krvný tlak prakticky nezvyšuje s vekom. Naopak, medzi obyvateľmi severného Japonska, ktorí donedávna absorbovali viac ako 300 mEq Na +, prevalencia esenciálnej arteriálnej hypertenzie je oveľa vyššia ako v Európe. Je známym faktom výrazného zníženia krvného tlaku u pacientov s perzistentnou esenciálnou arteriálnou hypertenziou s ostrým obmedzením príjmu soli. Tento účinok sa však stráca, keď sa berie viac ako 0,6 g za deň. Okrem toho rôzni pacienti majú rôznu citlivosť na zníženie spotreby soli.

Úloha genetickej predispozície ako dôležitého etiologického faktora esenciálnej arteriálnej hypertenzie nespôsobuje žiadne pochybnosti. Takto boli získané špeciálne línie laboratórnych potkanov so spontánnou arteriálnou hypertenziou vo všetkých prípadoch bez vylúčenia jedincov po dosiahnutí zrelosti. Akumulácia prípadov esenciálnej arteriálnej hypertenzie v niektorých rodinách je dobre známa.

Mechanizmy na realizáciu dedičných predispozícií nie sú plne stanovené. S odkazom na model objemovej soli patogenézy arteriálnej hypertenzie sa predpokladá, že existuje geneticky determinovaný pokles počtu nefrónov a zvýšenie reabsorpcie Na + v distálnych renálnych tubuloch.

Schéma / 7. Patogenéza esenciálnej arteriálnej hypertenzie: koncepcia hyperaktivity sympatického-nadobličkového systému

Bulkov Folkovova teória: úloha sympatickej časti vegetatívneho nervového systému. Podľa tohto t

Hyper-aktivácia sympatického-nadobličkového systému spočíva vo vývoji esenciálnej arteriálnej hypertenzie, ktorá vedie k hyperfunkcii srdca so zvýšením MOS (hyperkinetický syndróm) a periférnej vazokonstrikcie (obrázok 17). Možné etiologické faktory ochorenia sú: 1) veľa stresových situácií a tendencia k ich zvýrazneniu; 2) geneticky determinovanú dysfunkciu vyšších nervových regulátorov AD, čo vedie k jej nadmernému zvýšeniu v reakcii na fyziologické stimuly; 3) neuroendokrinný preusporiadanie súvisiaci s vekom s involúciou pohlavných žliaz a zvýšenie aktivity nadobličiek.

Zvýšená koncentrácia MOS, HR, norepinefrínu v krvi a aktívnych sympatických nervov kostrového svalstva podľa mikroneurografie sa zistila u pacientov s hraničnou arteriálnou hypertenziou a v počiatočnom štádiu esenciálnej arteriálnej hypertenzie, ale nie je typická pre zavedenú hypertenziu. Predpokladá sa, že v štádiu fixácie hypertenzie zohráva dôležitú úlohu lokálny účinok zvýšenej adrenergnej stimulácie - zúženie aferentných renálnych arteriol - a tým aj zvýšená sekrécia renínu, ktorá nie je sprevádzaná podstatným zvýšením koncentrácie noradrenalínu v celkovom krvnom obehu.

Úlohou humorálnych faktorov je renín-angiotenzín-aldosterónový systém. Zvýšenie plazmatickej aktivity renínu sa pozorovalo u približne 15% pacientov s esenciálnou arteriálnou hypertenziou. Táto takzvaná hyperrenínová forma ochorenia sa často vyskytuje v relatívne mladom veku a má závažný a malígny priebeh. Patogenetická úloha systému renín-angiotenzín-aldosterón je potvrdená výrazným hypotenzným účinkom inhibítorov ACE pri tomto ochorení. U 25% pacientov častejšie ako starších pacientov sa znižuje aktivita renínu v krvnej plazme (hyporenínová arteriálna hypotenzia). Príčiny tohto javu zostávajú nejasné.

Úloha narušenia transportu Na + cez bunkové memo. V experimentálnych modeloch a u pacientov s esenciálnou arteriálnou hypertenziou sa preukázalo zníženie aktivity N + -K + -ATP-ase sarkolemu, čo vedie k zvýšeniu obsahu N + vo vnútri buniek. Prostredníctvom výmenného mechanizmu č. + - Ca2 + to prispieva k zvýšeniu koncentrácie intracelulárneho Ca2 + a v dôsledku toho k zvýšeniu tonusu buniek hladkého svalstva arteriol a venúl. Dysfunkcia pumpy č. + -K + je zrejme geneticky determinovaná a, ako sa navrhuje, je spojená s cirkuláciou jej inhibítora v krvi, ktorá však ešte nebola objavená.

Ďalším genetickým markerom a rizikovým faktorom esenciálnej arteriálnej hypertenzie je zvýšenie N + -1l + -transmembránovej výmeny, čo tiež vedie k zvýšeniu koncentrácie intracelulárneho N3 + a Ca2 +.

Arteriálna hypertenzia a obezita: princípy racionálnej terapie

Consilium Medicum Zväzok 05 / N 9/2003

Publikované na stránkach www.consilium-medicum.com

Je známe, že obezita sa veľmi často spája s ochoreniami, ako je arteriálna hypertenzia a diabetes mellitus 2. typu.V roku 1988 G. Reaven predstavil termín „metabolický syndróm X“. Tento syndróm je charakterizovaný prítomnosťou nadváhy, arteriálnej hypertenzie, inzulínovej rezistencie. Predpokladá sa, že obezita je hlavným spojovacím článkom metabolických porúch v tele. V tomto prípade majú rôzni pacienti rôzny stupeň závažnosti určitých porušení.

Nadváha a obezita patria medzi najdôležitejšie problémy modernej medicíny. Aj mierne zvýšenie telesnej hmotnosti významne zvyšuje riziko takých ochorení a syndrómov, ako sú diabetes typu 2, kardiovaskulárne poruchy, arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov atď. (Tabuľka 1), zvyšuje riziko úmrtnosti, znižuje dĺžku života.

Najviac študovaný vzťah hypertenzie a obezity. Veľký počet štúdií uskutočnených v západných krajinách preukázal silne výraznú pozitívnu koreláciu medzi hodnotami systolického a diastolického krvného tlaku (BPA a BPA) a telesnou hmotnosťou. Preukázalo sa, že hypertenzia v kombinácii s obezitou v 100% prípadov predchádza vzniku porúch koronárnej cirkulácie. Podľa Framinghamovej štúdie je u 70% mužov a 61% žien zvýšenie krvného tlaku spojené s obezitou. Na každých 4,5 kg telesnej hmotnosti sa systolický BP zvyšuje o 4,5 mm Hg. Art.

Prospektívne štúdie vykonané v USA u 40 000 žien ukázali, že jasné prediktory artériovej hypertenzie sú:

• prírastok hmotnosti;

V súčasnosti vo väčšine priemyselných krajín sveta dochádza k rýchlemu nárastu počtu ľudí s nadváhou. V USA postihuje toto ochorenie viac ako jednu tretinu dospelej populácie.

Nedávny nárast výskytu obezity v populácii nie je len problémom samotného pacienta, ale aj zdravotných, sociálnych a verejných problémov. Nanešťastie, podpora zdravého životného štýlu, správnej výživy a iných preventívnych opatrení významne neprispela k zníženiu výskytu obezity.

Dôležitým aspektom je spojenie obezity a diabetes mellitus typu 2 (obr. 1). Obezita vedie k rozvoju inzulínovej rezistencie v periférnych tkanivách, ktorá hrá východiskovú úlohu pri rozvoji diabetes mellitus typu 2. U diabetes mellitus dochádza k poklesu metabolických procesov v tkanivách, čo vedie k zhoršeniu obezity. Tento vzťah je obzvlášť výrazný u pacientov s arteriálnou hypertenziou. Podľa WHO (1998) by v roku 2000 malo byť na svete viac ako 100 miliónov ľudí s diabetom 2. typu, čo koreluje so zvýšením výskytu obezity. Ukázalo sa, že najdôležitejším faktorom pri prevencii vzniku diabetes mellitus 2. typu je strata hmotnosti.

Definícia a klasifikácia obezity

Obezita - hromadenie prebytočného tuku v ľudskom tele. Obezita sa zvyčajne klasifikuje podľa závažnosti. Existujú rôzne metódy na hodnotenie závažnosti obezity, ale najbežnejší je spôsob výpočtu indexu telesnej hmotnosti a merania obvodu pásu a bedra.

Index telesnej hmotnosti (BMI) je jedným z najbežnejších ukazovateľov používaných na určenie stupňa obezity. Vypočíta sa podľa tohto vzorca: t

BMI (kg / m 2) = hmotnosť osoby v kg / (jej výška vm) 2.

Podľa BMI je obezita klasifikovaná v súlade s odporúčaniami WHO (WHO) (1998) (tabuľka 2). Pozitívne korelácie boli zistené medzi BMI a hodnotami systolického a diastolického tlaku.

Podľa výsledkov štúdie INTERSALT uskutočnenej v 52 skupinách obyvateľstva bol stanovený úzky vzťah medzi BMI a zvýšením krvného tlaku bez ohľadu na množstvo draslíka a sodíka získané z potravy.

Zvýšenie BMI o 1 jednotku je sprevádzané zvýšením nákladov na zdravotnú starostlivosť o 7% u žien a o 16% u mužov. Dodatočné náklady spojené s liečbou:

Ukázalo sa, že zvýšenie BMI až na 27 kg / m2 alebo viac je spojené s diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémiou.

Meranie pásu a obvodu bedra je dôležité pre určenie distribúcie tuku v tele, najmä pre obéznych pacientov. Distribúcia tuku okolo pásu sa nazýva android, je spojená s vyšším rizikom ochorenia ako distribúcia tuku okolo stehien (distribúcia gynoidov). Na základe merania obvodu pásu a bedra sa vypočíta pomer obvodu pásu k obvodu bedra (HBT):

OTB = obvod pásu v cm / obvod bedra v cm.

Ukázalo sa, že zvýšenie OTB je u žien viac ako 0,85 a 1,0 u mužov je spojené so zhoršenými metabolickými procesmi v tele. Je potrebné zabezpečiť, aby obvod pásu u žien neprekročil 80 cm, a muži - 94 cm.Zvýšenie obvodu pásu o viac ako 88 cm u žien a viac ako 102 cm u mužov je spojené s vyšším rizikom vzniku kardiovaskulárnych ochorení ako v populácii všeobecne. V tomto prípade môže kontrolovaný úbytok hmotnosti znížiť riziko týchto ochorení, znížiť úmrtnosť, zlepšiť kvalitu života pacientov.

Treba poznamenať, že pre pacientov s obezitou je charakteristická prítomnosť adaptácie na nadváhu. Preto potrebujú stredne kontrolovaný úbytok hmotnosti; V klinickej praxi sa však maximálny účinok pozoruje, keď sa telesná hmotnosť zníži o 5 až 10 kg. Okrem toho sa dokázalo, že u pacientov s diabetes mellitus typu 2 s BMI> 25 kg / m 2, pokles telesnej hmotnosti na kilogram zvýšil priemernú dĺžku života o 3-4 mesiace.

Centrálne mechanizmy regulácie obezity

Hmotnosť ľudského tela je pod komplexnou kontrolou neuro-humorálnych vplyvov, ktoré v konečnom dôsledku určujú závažnosť potravinovej motivácie a úroveň bazálneho metabolizmu. Centrá hladu a saturácie, ako aj regulácia bazálneho metabolizmu sa nachádzajú v supraoptických jadrách hypotalamu. Procesy nasýtenia, hladu, rýchlosti metabolizmu sú však tiež pod kontrolou vyšších mozgových štruktúr: talamu, limbického systému a kortexu. Efektorové systémy sú hormóny štítnej žľazy, nadobličiek, pankreasu, pohlavných žliaz a autonómneho nervového systému (tabuľka 3).

Afferentná regulácia. Doteraz boli biochemické mechanizmy, ktoré sú základom regulácie sýtosti a hladu, nedostatočne študované. Je známe, že centrálny nervový systém (CNS) reaguje na zmeny hladín glukózy v krvi. Zvýšenie hladiny glukózy v krvi slúži ako signál na uvoľnenie množstva neurotransmiterov (serotonín, norepinefrín, atď.) A fyziologicky aktívnych peptidov (p-endorfín, neuropeptid Y, atď.).

V súčasnosti sa ukazuje, že pre centrálny nervový systém je dôležitá nielen hladina glukózy v krvi, ale aj obsah laktátu a pyruvátu v ňom. Vysoké koncentrácie laktátu a pyruvátu inhibujú hlad aj pri nízkych koncentráciách glukózy.

Aferentné informácie v centrálnom nervovom systéme sú spojené s účasťou iných neurochemických systémov.

Bunky gastrointestinálneho traktu produkujú cholecystokinín, signál pre produkciu je mechanické napínanie. Cholecystokinín ich viazaním na A-receptory blokuje. To slúži ako aferentný signál pre jadrá solitárneho traktu a amygdal, z ktorého sa prenáša do hypotalamu. Znížil sa počet A-receptorov cholecystokinínu pri obezite.

Endostatín (pentapeptid produkovaný črevnými bunkami a zničený pankreatickou lipázou) potencuje účinky cholecystokinínu. Iné lokálne peptidy majú podobný účinok: bombezín a gastrininhibičný peptid. Bola zistená mutácia génov kódujúcich receptory bombezínu u zvierat náchylných k obezite.

Leptín tiež hrá významnú úlohu pri regulácii sýtosti. Je produkovaný tukovými bunkami (adipocyty) a stimuluje uvoľňovanie neuropeptidu Y a melanokortínu neurónmi do synaptickej štrbiny. U obéznych jedincov sa zistila prítomnosť mutácií leptínových receptorov. Niektorí autori majú tendenciu považovať obezitu za ochorenie, ktoré je výlučne spojené so zmenami genetického materiálu v adipocytoch. Diskutuje sa vzťah medzi koncentráciou leptínu a inzulínovou rezistenciou. Bolo dokázané, že zvýšenie koncentrácie leptínu vedie k pozitívnemu vyváženiu energie (prevalencia prichádzajúcej energie nad spotrebu), čo môže v konečnom dôsledku viesť k obezite. Obzvlášť úzky vzťah medzi hladinami leptínu a obezitou bol zistený u myší, zatiaľ čo u všetkých ľudí s obezitou sa zistilo, že majú zvýšený obsah leptínu.

Pankreatické hormóny inzulín a glukagón znižujú potrebu potravy, urýchľujú nástup sýtosti.

Ústredné nariadenie. Zvýšený obsah serotonínu a β-endorfínu vnímajú kortikálne štruktúry ako „potešenie“. Ukázalo sa, že pod vplyvom leptínu produkovaného tukovými bunkami je stimulovaná expresia promelanokortínu (hlavný prekurzor opioidných peptidov v centrálnom nervovom systéme), p-endorfín a iné endogénne opioidné peptidy môžu spôsobiť pocity ako eufória.

Uvoľňovanie norepinefrínu spôsobuje pocit sily, energie, zvyšuje úroveň hlavnej výmeny.

Naproti tomu pri pôste, strave, je nedostatočné vylučovanie serotonínu, norepinefrínu, b-endorfínu a množstva ďalších biologicky aktívnych látok do krvi. Pokles hladiny serotonínu môže byť subjektívne vnímaný ľudským telom ako stav depresie, pokles koncentrácie norepinefrínu - rozpad, b-endorfín - nespokojnosť, nepohodlie.

Sekrécia serotonínu je kľúčom k vytvoreniu pocitu plnosti. Existujú dva hlavné mechanizmy stimulácie syntézy serotonínu, čo vedie k subjektívnemu pocitu sýtosti (obr. 2):

• príjem esenciálnej aminokyseliny tryptofánu s proteínovou potravou, čo vedie k zvýšeniu jeho koncentrácie v krvnej plazme a stimulácii biosyntézy serotonínu z tryptofánu v centrálnom nervovom systéme;

• príjem glukózy z sacharidových potravín, stimulácia uvoľňovania inzulínu do krvi z b-buniek pankreatických ostrovčekov Langerhans. Inzulín stimuluje katabolizmus proteínov v tkanivách, čo vedie k zvýšeniu hladiny tryptofánu v krvi a stimulácii produkcie serotonínu.

Tvorba pocitu sýtosti úzko súvisí s inzulínom a veľmi často (až do 90% prípadov) je inzulínová rezistencia spojená so zhoršeným metabolizmom. Okrem toho, ako vyplýva z vyššie uvedeného mechanizmu, pocit plnosti vzniká len v reakcii na príjem proteínov a sacharidov, ale nie tukových potravín. Mastné potraviny vyžadujú menej energie na strávenie, sú chutnejšie, atraktívnejšie, nepotrebujú sa žuvať dôkladne, takže mnohí pacienti z týchto dôvodov sa môžu subjektívne snažiť jesť tučné potraviny v množstvách väčších, ako je odporúčané dietológmi. Konzumácia tukových potravín vedie k poruchám príjmu potravy a ukladaniu nadbytočného telesného tuku v súlade so vzorcom:

Spotreba energie - spotreba energie = ukladanie tuku.

Všimnite si, že v niektorých prípadoch sa u pacientov môžu vyskytnúť poruchy syntézy serotonínu, ktoré môžu narúšať tvorbu ich normálnej štruktúry stravovacieho správania. Porušenie syntézy serotonínu môže byť vrodené a získané. V súčasnosti sú identifikované gény, ktoré sú pravdepodobne zodpovedné za potravinovú motiváciu a alkoholizmus, ktoré kódujú serotonínové receptory. Boli vytvorené dva hlavné alelické varianty týchto génov: A a G. Ukázalo sa, že tendencia k alkoholizmu a obezite sa zvyšuje v genotypoch AA, AG, GG.

U ľudí sa serotonín syntetizuje z esenciálnej aminokyseliny tryptofánu. Nevyvážená strava, ktorá vedie k nedostatku tryptofánu, dysbakteriám, ktoré spôsobujú zvýšenú deštrukciu tryptofánu v gastrointestinálnom trakte, môže viesť k rozvoju nedostatku serotonínu. Je potrebné mať na pamäti, že v tele existuje niekoľko alternatívnych spôsobov metabolizmu tryptofánu, zvyčajne serotonínu - hlavného z nich. Pri mnohých patologických stavoch sa však môže vyskytnúť aktivácia alternatívnych ciest. Aktivácia kinurenínovej dráhy metabolizmu tryptofánu, ktorá je pozorovaná počas tehotenstva a hyperreaktivity imunitného systému, má zrejme najväčší význam. Súčasne môže existovať konkurencia medzi rôznymi cestami metabolizmu tryptofánu, čo vedie k rozvoju nedostatku serotonínu počas jeho normálneho vstupu do ľudského tela.

U jedincov s vrodenými alebo získanými defektmi centrálneho serotonergného systému môžu byť subjektívne negatívne reakcie na hladovanie, vyjadrené v zníženej produkcii serotonínu, obzvlášť výrazné. U takýchto ľudí môže aj menšie hladovanie viesť k ťažkej depresii. Preto títo pacienti jedia jedlo nie z potrieb hlavného metabolizmu, ale na základe stimulácie serotonergnej funkcie centrálneho nervového systému, čo môže viesť k nadmernému príjmu potravy a rozvoju obezity.

Je známe, že centrálny serotonergný systém je základom regulácie pocitu hladu a sýtosti. Pokusy na zvieratách ukázali, že hladovanie vedie k potlačeniu tohto systému. Naopak, zvýšený príjem potravy vedie k zvýšeniu väzby serotonínu na receptory a zvyšuje účinnosť jeho opätovného príjmu. Zvýšenie väzby serotonínu vedie k zníženiu jeho koncentrácie v synaptickej štrbine. Koncentrácia serotonínu v synaptickej štrbine je tiež znížená v dôsledku aktivácie jeho zachytenia. Preto je rozvoj obezity spojený so znížením hladiny serotonínu v synaptickej štrbine, čo vedie k rozvoju depresívneho stavu. S cieľom „zmierniť depresiu“ vyvolaním syntézy serotonínu je človek nútený konzumovať zvýšené množstvo potravy, čo zhoršuje rozvoj obezity. Schéma „začarovaného kruhu“ centrálnej serotonergnej regulácie pri obezite je znázornená na obr. 3.

Okrem serotonergického systému sa na centrálnej regulácii hmotnosti ľudského tela podieľajú aj iné peptidergické systémy. Jedným z nich je melanokortínový systém. Bola ukázaná stimulácia génovej expresie promelanokortínu (prekurzor opioidných peptidov a melanokortínu) pod vplyvom leptínu. Mutácie génov kódujúcich receptory melanokortínu boli zistené u 4% pacientov s obezitou. U osôb bez obezity sa takéto mutácie nenašli.

Neuropeptid Y zohráva dôležitú úlohu v regulácii stravovacieho správania a ukázalo sa, že zmeny v štruktúre receptorov neuropeptidu Y môžu byť spojené s odmietnutím potravy as obezitou.

Eferentná regulácia. U pacientov s obezitou sa zistila nerovnováha autonómneho nervového systému: pozorovala sa prevaha toniku sympatického nervového systému nad parasympatikom. Dysfunkcia autonómneho nervového systému vedie k zvýšeniu počtu komorových extrasystol, k zníženiu variability srdcovej frekvencie ak zvýšenému riziku náhlej koronárnej smrti.

Bola zistená zmena v produkcii nádorového nekrotického faktora (TNF) a a jeho génov u pacientov s obezitou. Pacienti s obezitou majú vyššiu koncentráciu TNF-a v krvi ako u jedincov bez obezity. Ukázalo sa, že zvýšenie obsahu TNF-a môže viesť k inzulínovej rezistencii a kardiovaskulárnym ochoreniam.

Okrem toho sa často vyskytujú hormonálne nerovnováhy u pacientov s obezitou. To je primárne inzulínová rezistencia, ktorá bola spomenutá vyššie. Obezita je často príznakom endokrinologických porúch - Itsenko - Cushingov syndróm, hypotyreóza atď.

Farmakologický základ na liečbu obezity

S izoklorickou výživou sa energia dodávaná vo forme potravy do ľudského tela vynakladá nasledovne:

• bazálny metabolizmus 60–70%;

• fyzické zaťaženie 25–30%;

Predpisovanie iba fyzickej námahy pacientom s obezitou je teda nemožné dosiahnuť významné výsledky. Väčšina nízkokalorických diét je pre pacientov neprijateľná, spôsobuje im nepríjemné pocity. Početné štúdie ukázali, že zmeny životného štýlu a prechod na nízkokalorickú diétu nemôžu mať účinný účinok na obezitu: kilogramy stratené s veľkými ťažkosťami sa prijímajú v priebehu 0,5-1 rokov. Obezita je vážna choroba a jej liečba je možná len s použitím komplexu drogovej terapie a normálnej kalorickej diéty. Liečba liekmi sa odporúča pre BMI> 27 kg / m2.

Medzi Ďalšie Články O Embólie